2010年，某省人民医院（简称为A医院）编制床位3 000张，固定资产总额20.32亿元（其中设备总额8.1亿元），在职员工4 070人。该医院是所在省份规模最大、综合实力最强、集“医、教、研”于一体的三级甲等综合性医院。
一、医院绩效改革前概况
2008年以前，A医院实施了一套绩效评估与奖金分配方案。这套方案在实施开始阶段对医院发展和员工激励起到了一定的作用。随着医院发展和医疗行业环境发生变化，原有的绩效评估与奖金分配方案逐渐暴露出缺陷。主要问题是：①医院科室核算中出现的收不抵支现象；②医院技术骨干、领军人才得不到应有待遇；③干多干少、风险大小没有差别；④科室之间、不同科室同等资历专家之间的收入差距缺乏说服力；⑤每月一次点面结合、条块结合的考核流于形式；⑥科室再次分配不公开、不透明。这样的绩效评估与奖金分配方案导致职工不满情绪滋生，严重影响了医院“创品牌，创一流”的战略目标，改革内部绩效评估与分配管理成为一项迫在眉睫的工作。
二、绩效管理改革
在公立医院改革进程中，医院在承担社会责任的同时也面临提高经济效益、加快医院发展的要求，如何平衡公立医院的社会效益和经济效益成为医院管理者的关注重点。A医院积极顺应医院改革发展要求，采用绩效管理方法，以病人为中心，以加强医护质量管理、提高工作效率为手段，通过强化医院品牌建设，以最终实现医院社会效益和经济效益的增长。
在医院绩效管理中，根据医院发展的战略目标，制订医院的年度目标，并层层分解到各部门（临床、医技、行政管理、后勤保障4大类部门），然后分别制订各部门的绩效评估指标与评分方法。同时，将绩效评估结果与奖金分配相结合，体现了绩效管理的严肃性和导向作用，为医院可持续发展提供了有力帮助。
三、绩效评估与奖金分配
A医院按照临床、医技、行政管理、后勤保障4大类分别进行绩效评估与奖金分配。每个科室为一个绩效评估单元，每月进行一次评估，评估结果与科室奖金分配挂钩。在绩效评估中，各评估单元按确定的评估要素进行评价，根据各要素的评估结果，按月计算和发放奖金，每月提留的科主任基金不超过当月奖金总额的5％。本案例着重介绍临床医技科室的绩效评估与奖金分配。
（一）临床医技科室绩效评估与奖金分配方案
临床医技科室的奖金分为收支结余奖、效益奖和效率奖，以促进社会效益和经济效益的提高，督促临床医技科室增收节支，合理组织收入，适当控制成本，提供优质医疗服务，提高工作效率。
1.收支结余奖 医院收支结余奖的计算公式如下：
收支结余奖＝收支结余×分配系数×考核系数
其中，收支结余是按规定方法分别计算各科室的业务收入和相关成本，用收支相抵后的结余为基数，作为科室“有劳有得”的激励，若收支倒挂则当月没有收支结余奖。下月有结余必须先弥补上月赤字后再计算收支结余奖。分配系数是根据历年经济运行基本数据测算，区别各专科不同的服务项目和服务内容，本着同类相近的原则，按大科确定内科、外科、医技的分配系数；考核系数：每月一次由医务处会同相关部门对各科室进行综合目标考核，得出考核总分。
收支结余奖体现了对医务劳动人员的尊重，“有劳有得”的分配理念体现了“效率优先、兼顾公平”中“公平”的部分。一方面，临床医技科室的发展离不开经济基础，谁劳动谁受益的激励机制激发了员工的工作热情，也引导临床医技科室关注经济效益。以前，医院临床医技科室不太关注收入、支出，导致科室收不抵支现象时有发生，科室只好向医院借款来发奖金。现在，绩效考核强调国有资产保值、增值，科室收不抵支现象基本消失了。另一方面，收支结余奖通过分配系数和考核系数全面反映了社会效益，兼顾了不同临床医技科室的服务特性，关注了医疗质量与安全、护理服务质量、病人满意度和职业道德。
在综合目标考核时，医院每月由医疗、护理、门诊、纪委监察室等部门依据考核细则分别对各个科室的医疗质量与安全及医疗质量控制、病区和非病区护理质量与安全、门诊医疗质量和服务、行风职业道德和病人满意度等4个方面进行打分，实行百分制，只扣分不加分。考核细则和权重的确定按目标管理原则，首先确认医院需要解决的矛盾的轻重缓急，然后再经过各职能部门和院管理层的深入探讨，秉持医疗是主体、护理是基础、门诊是窗口、行风职业道德是监督的考核精神，“几上几下”，最终通过院长、书记联系会确定医务处考核指标考核分比55％、护理部考核指标考核分比20％、门诊部考核指标考核分比15％，纪委监察室考核指标考核分10％，及各细分考核项目比例。该综合目标考核体系全面反映了医院社会效益，所有指标均围绕医疗质量、护理质量、服务水平、职业道德设置，充分体现病人至上、患者利益为重的考核内涵。由于收支结余计算是对医疗全过程的评估，所以将综合目标考核与收支结余挂钩。
医务处综合目标考核分为医疗质量与安全考核标准和医疗质量控制考核标准两部分，对临床科室和医技科室分别设立评价标准。护理部综合目标考核分为病区护理质量与安全考核标准和非病区护理单元质量与安全考核标准（主要是对手术室、产房、导管室、血液净化室等的考核）。此外，还有门诊部综合目标考核、纪委监察室综合目标考核。考核分值均经上下协商后确定，可视执行情况逐年动态调整。表5－3～表5－7列举了A医院临床科室和医技科室部分考核内容与考核标准。
表5－3 临床科室医疗质量与安全考核内容
（续表）
表5－4 医技科室医疗质量与安全考核内容
表5－5 病区护理质量与安全考核内容
表5－6 门诊部综合目标考核内容
（续表）
表5－7 临床科室医疗质量与安全常规项目的考核标准
（续表）
2.效益奖 医院效益奖的计算公式如下：
效益奖＝（增收＋节支）×5％
其中，效益奖以前3年的年度收入、支出平均值为基准值，超过收入基准值和低于支出基准值的部分为计提效益奖的依据，如无增收，则没有增收的效益奖金，如无节支，则没有节支的效益奖金。基准值采取移动平均法每年调整。效益奖主要反映开源节流，增收减支的效果，鼓励科室挖掘收入增长潜力，合理控制成本，体现了“优劳优得”的激励理念。
3.效率奖 医院效率奖的计算公式如下：
效率奖＝∑（指标单价×人次）×效率奖金系数×风险系数
其中，人次是指临床科室的门急诊诊疗人次、出院人次、手术人次；医技科室的检查增量人次、检验增量人次、药品发放增量人次等；复合科室（如核医学科）是指门急诊诊疗人次、出院人次、检验人次、影像人次，各科室只选取体现员工劳动价值的指标来考核。
4.收支结余奖、效益奖和效率奖之间的联系与制衡 收支结余奖、效益奖和效率奖分别从临床医技科室的经营成果、增收减支状况和工作效率3个方面对科室绩效进行评估，各有侧重，全面衡量了科室综合绩效。这3个奖项相互影响，同时也存在一定的相互制衡作用。不恰当地追求某一奖项的高额奖励，可能导致无法获得或低水平获得其他奖项的奖励。例如，临床科室滥开检查项目，业务收入增多，收支结余奖会增加，但因为检查收入不纳入效率奖考核范围，该临床科室的效率奖无法体现，同时在病历检查中如发现有不规范检查或遭病人投诉，其综合目标考核会被扣分，从而影响收支结余奖。又如，科室偶尔申请推迟已耗成本上报，当月的收支结余奖和效益奖会有所增加，但次月汇总成本时，终会降低收支结余奖，并且效益奖中节支的部分也得不到。再如，当科室以业务收入增长为第一发展目标而忽视控制成本时，虽然科室的效益奖增加，但如果成本的增长超出了收入的增长，反而降低了收支结余奖。若收支结余产生赤字，按制度规定当月无收支结余奖，由以后月份收支结余弥补赤字，剩余部分才能用于收支结余奖的核算。这样就要求科室管理者需全面考虑科室发展方向，在增加科室技术优势的同时不断寻找管理上的弱势，将对收支结余的单纯追求转变到提高医疗服务质量和工作效率上来，真正提高科室绩效。
（二）科主任基金管理办法
在没有实施新的绩效评估与奖金分配方案前，各科室保留科室奖金用于公用经费的自主使用权，不仅不利于科室管理公用经费，也易形成“小金库”。设立科主任基金后，科室每月提留不超过当月科室核算奖金总额5％的金额作为公用活动经费，有计财处专人专户统一入账管理，保留以科主任为首的科室管理小组对科主任基金的共同使用权。
（三）科级绩效评估与奖金分配
绩效评估与奖金分配方案从框架上对科室奖金二次分配做出约束，具体的科室内部奖金分配细则仅提供指导思想，不参与评估指标的制订。A医院科室奖金分配指导原则：严格执行院科两级负责原则，奖金发放实行医院分配到科室，科室分配到个人；控制效率、效益、技术、管理等因素在科室奖金分配中所占比例。
二次分配根据各科室的特点和主要矛盾，确定分配要素及其权重，权重倾向科室稀缺优势，以增强管理上的灵活性。对于科室薄弱的方面，适当加大该项要素权重。例如，内科医生更愿意上门诊，而外科医生更喜欢做手术。这样，内科科室可以适当提高病房管理指标权重，鼓励医生到压力大、工作繁重的岗位工作；外科科室适当提高门诊效率指标的权重，鼓励专家多出门诊，以刺激科室工作全面推进。有的科室医疗技术过硬，但科研能力较弱，在奖金分配设置上可以加大对课题、SCI论文数量的考核权重，鼓励员工钻研科学，促进医疗、教学、科研的共同发展。
四、以目标为导向的绩效管理效果
（一）奖金增长平稳，产生持续的激励作用
2008年底新的绩效评估与奖金分配方案全面实施，自2009年1月起医院收支结余奖、效益奖和效率奖逐月稳步增长，形成对员工持续的激励作用。2010年下半年医院整体综合管理水平较之前有所进步，显示了新的绩效评估与奖金分配方案起到规范管理、改善医疗服务质量的效果。
（二）医、教、研全面发展
医院绩效评估与奖金分配方案对医学、教学和科研项目也设有考核内容。经过医院全体员工的共同努力，该医院的医、教、研事业得到全面提升。
（三）患者满意度持续上升
医院绩效评估与奖金分配方案中，多处对加强人性化管理、增进医患沟通和尊重病人知情权、选择权、同意权做出要求，并且纪委监察室综合目标考核细则中对患者投诉情况、患者满意度有专项考核。调查显示，2010年门诊部的患者满意度达90％以上，在院病人满意度达95％以上。
（四）科室管理更加规范
综合目标考核中对医疗服务项目的全面考核，奖金二次分配中对管理细节的执著追求，让临床、医技科室有机会从全院医疗管理的高度和患者医疗服务的深度审视自身科室管理，深入分析业务流程和运行特点，从而找出自己在管理上的漏洞并加以改进。
五、经验启示和改进
（一）绩效考核必须涵盖社会效益和经济效益两方面目标
A医院绩效评估与奖金分配方案中的综合目标考核从医疗质量、护理质量、门诊服务和职业道德等方面要求临床和医技科室要努力提升医疗服务质量、保障医疗安全，提高病床护理质量，加强门诊和病房管理，保持高尚的职业精神，为病人提供最贴心、最专业的服务，全面体现了公立医院社会效益。
此外，对不易量化的社会效益指标，采用打分法等客观评价方法，详细规范各项社会效益评价指标评价标准，层层推进，可以弥补社会效益指标不易量化的缺陷。
（二）绩效评估与奖金分配要充分体现“效率优先、兼顾公平”
“效率优先”是尊重员工劳动成果的表现，“效率优先”的分配制度优先了发展生产力，“优劳优得、多劳多得”的分配理念充分调动了员工的工作热情，效益奖和效率奖的设立正是效率优先的体现。
（三）实现医院自我积累
绩效评估指标中设置收支结余考核奖，将科室奖金与收益直接挂钩，激励科室增收节支、开源节流，实现医院的自我积累。
讨论题
1.A医院为什么要改革医院科室绩效评估与奖金分配制度？
2.A医院对临床、医技科室的绩效评估设置了哪些评估指标？是否体现了关键绩效指标的思想？
3.A医院新的绩效评估方案为什么要与奖金分配方案密切关联？
4.A医院新的绩效评估与奖金分配方案产生了哪些效果？在A医院绩效管理中，有无可进一步改进的方面？
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