的临床定义及治疗

CN0定义：颈部在治疗前检查，包括有经验的医生用手触诊，B超、CT、MRI等影像学检查，甚至B超引导下细针穿刺细胞学等检查后，没有发现淋巴结转移的患者，称为CN0。

但目前对CN0的定义也有争议，有些学者认为B超、CT、MRI对于淋巴结的定位作用较大，但难以区分反应性增生和淋巴结转移，尤其是Ⅱ区淋巴结，因此建议对喉癌、下咽癌等进行前哨淋巴结（sentinel lymph node）检测来决定是否为真正的CN0；但也有学者认为喉癌、下咽癌等生长部位较深，在术前较难在肿瘤周围注射放射性胶体，同时颈部区域较小，原发灶和转移灶距离较近，同位素探测仪不容易区分，也影响前哨淋巴结检测的准确性，因此有人认为前哨淋巴结检测在头颈部肿瘤中普遍推广不大可行。

以往的手术经验证实，颈部CN0的病例有3%～43%有显微镜下可见的转移率，以原发舌癌、声门上型喉癌及下咽癌为多，对这类患者的处理主要有以下3种：① 一些医生认为CN0患者有15%～30%的转移可能，应该对这一部分患者做颈清扫术。② 放射治疗医生主张对CN0患者进行放射治疗，50 Gy可以控制潜在的转移病灶。③ 一些医生主张原发灶治疗后颈部随访观察，等颈部有肿大的淋巴结再治疗。鉴于以上各种治疗主张均有利弊，我们既不能因为有15%～30%的患者有潜在或亚临床转移而对全体CN0患者进行手术或放射治疗，使大多数患者遭受不必要的治疗及后遗症，也不能不做处理，待以后颈淋巴结出现转移再处理，使患者处于焦虑中。Shah等对头颈部鳞癌的颈淋巴结清扫术标本进行了研究，阐明了头颈鳞癌的淋巴引流与转移规律，发现各种肿瘤均有其相应易发生转移的淋巴区域，例如口腔癌首先转移至Ⅰ～Ⅲ区淋巴结，口咽癌、下咽癌、喉癌首先转移至Ⅱ～Ⅲ区淋巴结，若上述区域无淋巴结转移时，Ⅴ区淋巴结转移率不到3%，在此基础上学者们建议对CN0这类患者采用SND，之后多个肿瘤治疗中心研究证明SND治疗CN0患者术后颈部复发率、5年生存率与根治性颈淋巴结清扫或改良性颈淋巴结清扫治疗者无明显差别，并且SND术后恢复好，功能好，肿瘤治疗效果又不因手术范围缩小而受影响，因此对于CN0患者行SND是比较理想的手术方式，是“量体裁衣”的治疗概念在肿瘤外科中的应用。

许多回顾性研究资料显示CN0头颈部鳞癌患者行SND后PN（+）者在随访过程中发现有淋巴结包膜外侵或有2个以上隐性淋巴结转移者肿瘤治疗效果明显降低，尤其是颈部复发率明显高于无淋巴结包膜侵犯或2个以下淋巴结转移者，因此建议对有包膜外侵或2个以上隐性淋巴结转移者颈部补充术后放疗。

表6–3　CN0喉鳞癌行SND后Ⅱb区淋巴结病理检查情况

注：① 这例患者也有Ⅱa和Ⅲ区淋巴结转移。

超分区颈淋巴结清扫术：对于CN0患者SND是肿瘤安全的手术方式，但术后功能保存不像预期得那么好，主要是副神经功能障碍和肩部不适。要避免这些后遗症影响的最好方法是不清扫Ⅱb区（即位于副神经后方和上方的淋巴结），这种手术方式是否达到肿瘤安全的要求呢？近几年有较多前瞻性研究文献（表6–3）显示对于CN0喉鳞癌患者仅行Ⅱa和Ⅲ清扫是安全的，同时可避免副神经功能障碍和肩部不适。根据这些资料，有学者对CN0喉鳞癌患者提出了超分区颈淋巴结清扫术（super-selective neck dissection），即仅清扫Ⅱa和Ⅲ区。