动脉粥样硬化是危害人类生命健康的主要疾病，是西方发达国家的主要死亡原因。随着我国人民生活水平提高，膳食结构改变，吸烟人数上升，人口老龄化等等因素，发病率呈现上升趋势。动脉粥样硬化的病因与炎症、损伤反应、脂质浸润、血栓形成、免疫功能障碍等有关，以血管平滑肌细胞增生和脂质在粥样硬化斑块沉积为特征，主要侵犯循环系统的大中型动脉，可使冠状动脉和颈动脉同时受累，从而引起心脏和颅脑的缺血性改变。下肢动脉粥样硬化亦很多见，引起血管腔严重狭窄者可出现间歇性跛行，足背动脉搏动消失，严重者甚至可发生坏疽。预防动脉粥样硬化是预防心脑血管疾病的重要措施。
根据动脉粥样硬化临床表现，可归属中医学“胸痹”“真心痛”“厥心痛”“头痛”“眩晕”“健忘”“痴呆”“中风”“痰饮”“水肿”等病证范畴。
●病因病机
赵老根据自己的临床经验认为动脉粥样硬化的产生与脾、肾、肝三脏关系最为密切，脏腑功能失调，病理产物痰浊、瘀血、毒邪互相影响，久而为患。
1.年龄 中老年人，脾虚运化功能减弱，散精不利，阴阳失衡，对原系水谷精微之血脂，易化生为痰浊，正如《证治汇补》所言“脾虚不运清浊，停滞津液而为痰生”，痰流滞于血脉，则形成痰瘀交结，易形成粥样斑块。
2.肾虚 肾主水，中年以后肾元亏虚，精气渐衰。若肾阳虚，则水不生土，衍生痰浊；肾阴虚，更可火化热生，炼液为痰，痰浊壅塞脉道，血滞成瘀。痰瘀互结，着于血脉，交结凝聚，而成粥样斑块。
3.肝失疏泄 肝主疏泄，气血津液的运行，脾精的运化等均依赖于肝气的畅达。若肝失疏泄，气机不畅，则津血输布代谢失常，可化生痰浊、瘀血。动脉粥样硬化是痰瘀同病，其病理过程与肝失疏泄密切相关。
4.饮食不节 过食膏脂，脂质代谢失调，血脂过高而成高脂血症。《黄帝内经》的膏脂学说是中医认识本病的重要理论依据。《灵枢·卫气失常论》曰“人有脂，有膏，有肉”，而若脂膏过多则有形体变化，此《内经》称为“膏人”“脂人”，少则“体无膏泽”。膏脂与津液同源，是津液之稠浊者，并能化入血中。若摄入过多，利用、排泄失常，均可使血液变稠而为痰浊。
5.毒邪 作为一种致病因素，有外来之毒、内生之毒之分。内生之毒常发生于内伤杂病的基础上，多由诸邪蓄积，交结凝滞而成。内毒与络脉病患密切相关，毒邪瘀阻络脉是病位深，病情重，病势缠绵难愈的原因所在。
●辨证论治
赵老临床根据动脉粥样硬化部位的不同，抓主证进行辨证，冠状动脉粥样硬化主证以胸痛为主，常按“胸痹”“真心痛”分型论治；颈动脉粥样硬化引起脑缺血改变，主证以头痛为主，常按“头痛”分型论治；下肢动脉粥样硬化主证以间歇性跛行，静息痛为主，常按“脱疽”分型论治。赵老常将本病分为以下几型。
1.血瘀气滞
症状：胸痛，痛如针刺，夜间痛甚，或疼痛固定，或窜痛如针刺，气急，因情绪异常加重，或情绪低落，或胸胁胀闷，或大便不爽。舌质暗夹瘀紫，苔薄，脉弦或涩。
治法：活血化瘀，行气解郁。
处方：失笑散与四逆散合方。
2.气虚络瘀
症状：胸痛，因劳加重，痛如针刺，气急，倦怠乏力，或神疲嗜卧，或自汗，或吞咽困难，或声音嘶哑，或夜间加重。舌质红夹瘀斑，苔薄，脉虚或涩。
治法：补益中气，活血通络。
处方：四君子汤与补阳还五汤合方。
3.痰瘀寒结
症状：头痛，痛如针刺，或因寒加重，或夜间加重，头晕，记忆力减退，或反应迟钝，肢体困重，或手足不温，口淡。舌质暗夹瘀紫，苔白厚腻，脉涩或滑。
治法：温阳化痰，活血化瘀。
处方：苓桂术甘汤与通窍活血汤合方。
4.痰热瘀结
症状：头痛，痛如针刺，或因热加重，或夜间加重，头晕，口渴，记忆力减退，或反应迟钝，或大便干结，肢体困重，或心胸烦热。舌质暗红夹瘀紫，苔黄厚腻，脉涩或滑。
治法：清热化痰，活血化瘀。
处方：小陷胸汤、泻心汤与通窍活血汤合方。
5.阴阳亏虚
症状：头痛，头晕，记忆力减退，手足不温，或五心烦热，自汗，或盗汗，或潮热，或畏寒，或反应迟钝，或失眠多梦，或大便不调。舌淡苔白，或舌红少苔，脉细数或沉弱。
治法：滋补阴血，温补阳气
处方：肾气丸与生脉散合方。
6.湿热瘀腐
症状：间歇性跛行，静息痛，疼痛因热加重，或麻木，或肢体困重，或局部发热，或休息后疼痛缓解，或溃烂，口渴，痛如针刺。舌质暗红夹瘀紫，苔黄腻或厚，脉数或涩。
治法：清热解毒，化瘀生肌。
处方：桃核承气汤与四妙勇安汤合方。
7.阳虚瘀腐
症状：间歇性跛行，静息痛，或溃烂，口淡不渴，痛如针刺，因劳疼痛加重，或麻木，或肢体无力，或局部发凉，或休息后疼痛缓解，舌质暗淡夹瘀紫，苔薄白或腻，脉沉或涩。
治法：温阳散寒，化瘀生肌。
处方：当归四逆汤与透脓散合方。
赵老临床工作中常嘱患者要改变生活方式，强调饮食调养是预防动脉粥样硬化的主要措施，要减少食物中动物脂肪和蛋白质摄入，每次进餐要控制肉类食物，从而降低胆固醇的摄入量，不食或少食奶油、糖果或酸味饮料，少吃甜食，不吸烟，可少量饮酒，坚持适度的体力活动，控制体重，再配合药物治疗，可延缓本病的进展。
●医案实录
案一：陈某，男，66岁。2013年1月18日初诊。
主诉：反复胸闷、胸痛5个月余。
现病史：患者从2008年开始轻微活动后即胸痛发作，8月份至本市三甲医院行冠脉血管造影提示：左前降支近中段浅表型心肌桥；左前降支近端混杂软斑块伴管腔狭窄（＞50%）。确诊为冠心病不稳定型心绞痛，并行冠脉支架置入术。术后患者常规服用西洛他唑片，坚持定期复查。2012年11月患者又自觉胸闷不适，于11月24日行冠脉造影检查显示：支架内血流通畅；左前降支近局部软斑块形成，对角支近段及左旋支中段混合斑块形成，管腔狭窄＜50%。近5个月来，患者反复胸闷，善叹息，活动后心痛频发，时有头晕，夜间惊醒，畏寒，二便畅。舌紫暗，边有瘀斑、齿痕，苔白腻，脉弦滑。既往有高血压、高脂血症病史。
辨证：脾失健运，心脾两虚。
治法：健脾益气，化痰活血通络。
处方：黄芪42克，党参15克，山药12克，炒白术9克，赤芍药12克，生白芍药12克，桂枝12克，苍术9克，川芎9克，川楝子12克，桃仁9克，红花6克，丹参15克，淡附块12克，莪术15克，天麻9克，钩藤9克（后下），合欢皮30克，炙远志12克，葛根15克，苦参15克，毛冬青15克，茶树根15克，炙甘草15克。7剂。
二诊：2013年1月25日。药后胸闷胸痛程度明显减轻，叹息，头晕未作，睡眠改善，畏寒好转，二便畅。前方去天麻、钩藤，加柴胡12克、枳壳9克理气，调畅气机。7剂。
三诊：2013年2月1日。患者胸闷好转，余不适症状均未作。舌色转为暗红，瘀斑淡化，苔薄白，脉弦。再守上方，共14剂，巩固疗效。
【按】本案为心脾两虚，脾虚生痰，痰阻血脉成瘀，故赵老抓住本病“脾虚失运”的主要矛盾，从脾胃入手以疗心疾，攻守得当，祛“痰”“瘀”之邪气，调护脾胃正气，终获良效。
案二：达某，女，87岁。2015年6月25日初诊。
主诉：左下肢发绀伴肢冷1天。
现病史：患者于20年前因心动过缓安装心脏起搏器，2013年10月重新安装起搏器后出现左侧肢体活动不利诊为“脑梗死”，平素服用氯吡格雷抗凝，单硝酸异山梨酯缓释胶囊扩冠。2015年6月16日患者大便色黑，查大便潜血（+++），考虑消化道出血，即停用氯吡格雷，给予凝血酶止血，兰索拉唑保护胃黏膜，6月25日发现左下肢轻度发绀，皮温下降，足背动脉难以扪及，在上海市黄浦区中心医院查双下肢血管超声提示：“双侧下肢动脉内膜毛糙增厚伴斑块形成；双下肢深静脉未见明显栓塞；双侧股总动脉、股浅动脉、腘动脉内血栓可能。”既往有糖尿病史18年，平素注射胰岛素控制血糖，高血压病史10余年，近期未服降压药，血压在正常范围。
辨证：阳虚内寒，瘀血阻络。
治法：益气温阳，活血通络。
处方：黄芪30克，党参15克，白术12克，麦冬12克，当归12克，制附子6克，干姜9克，三七粉2克，丹参12克，川芎12克，赤芍药12克，红花12克，地龙12克，桂枝9克，通草9克，水蛭3克，炙甘草6克。每日1剂，共7剂。并予低分子肝素4000单位皮下注射抗凝，前列地尔扩张血管，改善循环，抗感染等中西结合综合治疗。
二诊：2015年7月10日。患者左膝下见大面积瘀斑，未溃破，下肢皮肤转温，足背动脉可扪及，双下肢无浮肿，纳食可，大小便通畅，舌质淡暗，苔薄，脉沉细。在上方基础上加怀牛膝12克，蒲公英15克，紫花地丁15克清热解毒，继服7剂。
2015年9月24日患者出现腹部膨隆，腹胀明显，大便量少，在上海市黄浦区中心医院查腹部立卧位片提示：考虑肠淤积可能性大，外科会诊为不完全性肠梗阻，给予禁食、胃肠减压、抗感染、营养支持治疗症情缓解。10月4日患者再次出现双下肢动脉栓塞合并肺部感染、呼吸衰竭、心力衰竭，虽经积极抢救最终死亡。
【按】本案患者年高，冠心病、高血压病、糖尿病、脑梗死多病于一身，全身动脉血管硬化明显，加之长期卧床，血流缓慢，极易造成下肢血管堵塞而急性起病，虽经第一次综合治疗好转，但因再发下肢动脉栓塞致合并感染，多脏器衰竭而死亡。
案三：章某，女，65岁。2014年4月11日入院。
主诉：头晕乏力1个月余，加重5天。
现病史：2014年3月无明显原因患者出现头晕乏力，精神软，时伴恶心呕吐，无明显视物旋转，至本市三级医院急诊，查头颅CT：双侧基底节区、半卵圆区中心腔隙灶，老年脑；心电图：左室肥大伴劳损。予天麻素、丹参多酚酸盐静滴活血化瘀，改善脑循环，症状缓解。5天前患者自觉头晕加重，视物旋转，呕吐2次，胃纳少，乏力，右侧肋骨时有疼痛，睡眠差，大小便正常。高血压病史10年，血压最高180/100毫米汞柱，服用缬沙坦、乐卡地平、珍菊降压片、比索洛尔控制血压，血压控制欠佳。糖尿病病史5年，目前服用伏格列波糖、瑞格列奈、吡格列酮降血糖，平素血糖控制理想。有痛风病史，未服用药物，饮食控制为主。辅助检查：尿酸：495微摩尔/升↑，胆固醇：6.23毫摩尔/升↑，三酰甘油：2.48毫摩尔/升↑，空腹血糖：5.67毫摩尔/升，餐后血糖：9.9毫摩尔/升，糖化血红蛋白：6.2%↑。心电图：窦性心律，T波改变，左室高电压；腹部超声：胆囊息肉，双肾多发结晶，肝脏、胰腺、脾脏未见异常；双下肢血管超声：两侧下肢动脉内膜中层增厚毛糙伴斑块形成，双下肢深静脉未见明显栓塞；经颅多普勒：双侧椎、基底动脉血流速度下降。西医诊断：脑梗死，高血压病3级极高危，2型糖尿病，高脂血症，痛风，高尿酸血症。西医治疗：长春西汀改善脑代谢，硫辛酸抗氧化，氨氯地平、贝那普利片降血压，伏格列波糖、瑞格列奈、吡格列酮降血糖，比索洛尔控制心率，立普妥降血脂稳定斑块，敏使朗抗眩晕，腺苷钴胺营养神经。
辨证：眩晕，痰瘀互结。
治法：化痰定眩，活血化瘀。
处方：陈皮12克，制半夏6克，茯苓12克，白术12克，枳壳12克，当归12克，川芎12克，赤芍药12克，桃仁9克，红花9克，三七粉2克，瓜蒌15克，决明子12克，山楂15克，葛根15克，地龙12克，竹茹12克，黄芩6克，天麻9克，钩藤12克，怀牛膝12克，玉米须15克。7剂，每日1剂。
4月12日患者突发头晕，视物旋转，恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，立即嘱患者静卧，并予甲氧氯普胺肌注以止呕，泮托拉唑针剂保护胃黏膜。加服阿米三嗪，中药继服，并增清脑复神液清心安神，化痰醒脑。
4月18日复诊患者诉眩晕好转，纳可，大小便正常，夜寐尚安。继服中药7剂巩固。
经上述药物调整患者头晕未发作，血压控制理想，血糖稳定，于2014年4月25日出院。
【按】本案头晕是因脑血管硬化而致腔隙性脑梗死，结合患者糖尿病、高血压病多年，高脂血症、动脉血管硬化的基本条件具备，治疗上中西药物各自发挥其优势，使血糖、血脂、血压控制在正常范围，可以改善患者临床症状，延缓血管硬化的进展。
（任建素）
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