脑静脉血栓的病理生理改变

（一）上矢状窦血栓

上矢状窦血栓是脑静脉血栓最常见的形式，多种病因都可导致此病，其中非感染性原因更为多见。临床表现较为复杂，与血栓部位、范围及梗阻程度有关。主要表现为颅内压增高、不同程度的意识障碍、癫癎发作及运动障碍。其发病形式多样，可呈急性或卒中样起病，突然出现头痛，数小时内即昏迷；也有慢性隐袭样起病，数月达高峰的。

此病的病理生理改变一般经过以下3个阶段：①不定位的头痛。较剧烈，伴有恶心、呕吐及严重焦虑，头痛呈持续性，数小时或数日，少数为阵发性；②脑实质受损的表现。最典型的是旁中央区损害征象，如下肢瘫痪、偏瘫、顶叶综合征等，症状体征左右交替出现是本病的特点；③急性加重期。在发病约10d左右病情达高峰，表现为剧烈头痛、抽搐，继而昏迷、去大脑强直，甚至死亡。单纯上矢状窦血栓预后良好，数周或数月后血栓机化可再沟通，颅内压恢复正常。如果累及到其他脑静脉窦或脑静脉，而未能得到及时有效的治疗，其颅内压增高将持久存在。严重的颅内压增高或脑组织梗死、出血，均可造成死亡。

（二）侧窦血栓

即横窦和乙状窦血栓。病因以耳或乳突的急慢性感染为常见。当一侧横窦闭塞时可无症状，如果患者存在对侧横窦或窦汇先天异常，易导致颅内压增高而产生症状。临床表现主要取决于血栓梗死的范围和累及的周围结构。单独的横窦血栓不常见，虽然很少累及双侧横窦，但多扩散至其他窦和静脉，尤其易累及到上矢状窦，可表现为进行性脑水肿、颅内压增高、精神障碍和不同程度的意识障碍，以及受累结构的损害症状和体征。当向下扩展至岩下窦时，可造成展神经麻痹；扩展至颈静脉时，在颈静脉孔处压迫Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ脑神经，或由于颈静脉周围软组织炎症而影响到上述神经，即出现吞咽困难、饮水呛咳、声音嘶哑等症状。迷走神经受刺激时可产生心动过缓。再向前扩展至岩上窦时，压迫三叉神经节或三叉神经第1支，可出现同侧面部疼痛及面部感觉减退。当血栓经窦汇或下吻合静脉扩展到上矢状窦时，可有严重的颅内压增高、昏迷，出现局限性癫癎、偏瘫等。左侧横窦血栓累及皮质静脉时可造成失语。横窦血栓还会影响到直窦和脑深静脉系统，引起相关的症状和体征。

（三）直窦血栓

常累及到大脑大静脉、上矢状窦、侧窦。如累及到大脑大静脉时，可发生大量出血甚至破入脑室；也可直接导致颅内压急骤升高，出现昏迷、惊厥、去大脑强直、肢体抽搐、不自主运动等。易被误诊为脑出血和脑室出血，患者常常在短期内死亡。

（四）海绵窦血栓

主要表现是脑神经受损征象和眼眶内外静脉回流障碍所造成的眼睑、结膜水肿及眼球突出。当海绵窦血栓为炎性病变所致时，可伴有不规则高热、寒战、乏力、全身肌肉疼痛、精神萎靡、咳嗽、咯血、皮下淤血等感染和败血症的症状。严重者可并发海绵窦附近的脑膜炎、脑炎、脑脓肿，而引起头痛，呕吐、意识障碍和脑膜刺激征。海绵窦血栓的第1个症状通常是头痛和面部疼痛，第1个体征是面部、眼睑和结膜红肿，伴有高热和眼球突出。随后出现眼外肌麻痹，首先是第Ⅵ对脑神经，其次是第Ⅲ、Ⅳ对脑神经受累，可累及到第V对脑神经。症状进一步发展可导致眼球突出加重，视乳头水肿。慢性海绵窦血栓由于静脉梗阻逐渐发生，可不产生眼球突出、球结合膜水肿，或仅在疾病的后期出现上述症状。两侧海绵窦因间窦相连，一侧海绵窦血栓形成常在数日内扩展到对侧海绵窦，而出现双侧眼球突出、充血和眼球固定不能活动，这一特征对海绵窦血栓的诊断具有重要的意义。炎性海绵窦血栓形成时，易出现的并发症有脑膜炎、脑脓肿、脑外脓肿、颈内动脉病变、垂体病变等。

（五）皮质静脉血栓

形成的病因分为炎性和非炎性2种，以炎性较为多见。大多数是由脑静脉窦血栓扩延所致，少数因各种病因直接形成。梗死可影响到脑的任何区域，不具有特定的分布区，较常见的部位是大脑半球后部邻近的上矢状窦和横窦的区域。常出现局限性抽搐、肢体瘫痪及头痛，有时表现为全脑症状，如意识障碍、全身性抽搐、双侧病理反射等。当有广泛脑水肿或上矢状窦被累及时，可出现颅内压增高的症状和体征。最易波及的上矢状窦血栓，常伴有出血性梗死，引起矢状窦旁皮质下神经元大量坏死，偶尔可累及对侧皮质静脉，导致较典型的双侧体征。颅内症状出现得快而重，起病常呈突发性，且随时都可能发生变化。

经对症处理后常在3～4d至1～2个月内恢复运动功能，不留或仅留有轻度的后遗症。其主要的临床表现是梗死部位的神经功能缺损和癫癎发作，可伴有颅内压增高。应该注意大脑皮质静脉血栓易合并下肢静脉、盆腔静脉及肺动静脉栓塞。

（六）岩上窦和岩下窦血栓

可由海绵窦血栓或中耳感染通过鼓室顶蔓延而引起，同时累及相应的三叉、展等脑神经，侵及半月神经节会出现同侧面部疼痛，形成颞骨岩尖综合征。

（七）大脑深静脉血栓

包括大脑大静脉、大脑内静脉、基底静脉、丘纹静脉的闭塞。深静脉血栓的死亡率很高，单纯深静脉血栓多见于儿童。受累范围很广，常累及整个深静脉系统，血管阻塞后可造成双侧出血性梗死，有时可只有局限性深静脉病变。

（八）小脑静脉血栓

单纯者较罕见，一般都与其他静脉窦如横窦、直窦血栓并存。由于颅后窝的空间很小，在小脑静脉血栓形成早期就会造成脑脊液循环梗阻而导致脑水肿，可引起小脑扁桃体下疝，压迫脑干而危及生命。临床表现多种多样，最常见的症状有头痛、呕吐和共济失调。

（九）小静脉血栓

主要指脑皮质静脉的血液回流障碍。与静脉窦血栓生长不同的是，半球小静脉内没有明显的血栓块，在脑CT和MRI等检查中无论增强与否都不能发现异常改变。在脑DSA影像上，会出现动静脉循环时间的延长，而且主要在毛细血管期至静脉窦显影期之间的时间段里，发生对比剂滞留。其原因可能是脑血液黏稠或静脉细小，使流经局部的血液缓慢，这种血流动力学的异常能引起类似静脉血栓形成的损害。

（十）颈静脉血栓

最常见的病因是感染，其来源是蝶窦、中耳炎或咽部感染。颅底转移或颈静脉球肿瘤损伤均可引起颈静脉血流梗阻，形成颈静脉血栓。颈静脉血栓可逆行扩展到侧窦尤其是右侧侧窦，引起颅内压增高。