颈动脉支架常见并发症及处理

一般认为，颈动脉支架成形术在没有保护装置的情况下，并发症发生率可能为5%～8%，大于75岁高龄患者的并发症发生率可达15%；在应用颈动脉保护装置的条件下，一般并发症发生率可降至2%～5%，但在治疗80岁以上的高龄患者时，仍应慎重处理。

1.支架成形术常见的并发症是狭窄段的斑块栓子或附壁血栓脱落造成远端脑动脉闭塞。由于狭窄区的部分粥样硬化斑块处于不稳定的状态，容易在操作中被导丝和支架甚至颈动脉支架的保护装置碰撞而脱落，可能造成脑梗死。所以作者建议，每一个步骤均应轻柔和缓慢操作，尽最大努力避免对狭窄段动脉壁的刺激。脑梗死发生后应立即给予相应的溶栓和扩容处理。

2.在颈动脉分叉部，由于对颈动脉窦的挤压常出现反射性心动过缓，所以在颈动脉分叉部的支架成形术后会出现一过性的心率减慢，当窦性心率低于50/min时，可由静脉给予阿托品4mg，加入500ml生理盐水中适当滴注进行纠正；如果心率低于40/min，在应用阿托品无效的情况下，安装临时起搏器实属必要。

3.围手术期的抗血小板治疗非常重要。因为在动脉血管内，血栓形成首先是在动脉血管内皮损伤的基础上，血小板沉积并凝集形成白血栓，然后才有红细胞的附着成为红白血栓，所以预防新鲜血栓的有效药为血小板拮抗剂。作者建议，术前10d开始连续服用氯吡格雷（或抵克利得）和肠溶阿司匹林，以防止血小板在粥样斑块上的沉积，并促使已生成的血栓自行化解，以便在支架释放过程中将栓子脱落的可能性降到最低。

4.因支架成形后其血流在短时间内大量流入此前相对缺血的颅内，形成高血流灌注，有可能在对压力承受较差的小动脉内造成血管破裂而出血，或者引起脑细胞的肿胀。这种情况在血压升高的基础上概率最大，所以术中和术后控制体循环血压尤为重要，如果术前经TCD、灌注MRI或灌注CT证实颅内的血流量可能减少到正常血流的60%以下时，建议将平均动脉压降至个体平常血压的80%左右，并维持1～2d。

5.防止术中出血的另一个要点是选择合适的病例。当血管纡曲明显时，在输送支架或球囊难以到位的情况下，在进行了必要的努力后，应合理的放弃手术，不可强行推送球囊或支架，避免用力不均造成动脉血管破裂。这种危险可直接导致患者死亡。

6.自膨式支架释放后推送器难以撤出。这是因为过度狭窄并且存在的粥样硬化斑块过硬而阻滞了支架膨胀的结果。在预防中应该对明显狭窄的颈动脉实行预扩张，以保证安放支架前有足够的空间。若在反复操作仍不能撤出推送器时，可以尝试再置放一根微导丝进入狭窄的远端，尔后送入一个2～3mm的微扩张球囊，将局部直径扩大，最后撤出支架推送器。