颅底肿瘤的术前栓塞

在以血管内治疗为重要组成部分的微创技术高速发展的今天，术前经血管内对颅底肿瘤行辅助性栓塞已成为一项重要措施。特别是对颅底的高血运肿瘤，术前栓塞可以明显减少手术中出血，便于肿瘤的解剖显露，缩短手术时间，增加全切肿瘤的可能性，可直接提高手术治疗效果。

（一）颅底肿瘤的血供特点

由于颅底肿瘤多在沟通颅底内外的部位生长，其供血常为多源性。一般情况下，非中线部位的肿瘤不接受对侧颈内或颈外动脉分支的血液供应。颅前窝肿瘤多由颈外动脉系的颞浅、颞深动脉和脑膜中动脉前支以及颈内动脉系的筛前、筛后和眶上动脉或眶额动脉等供血。颅中窝肿瘤的供血常来自颈外动脉系的脑膜中动脉、颞深、耳后、咽升动脉，还有颈内动脉系的脑膜垂体干、海绵窦下动脉以及大脑中动脉或大脑前动脉的分支。而颅后窝肿瘤的供血动脉多为颈外动脉系的枕、耳后、脑膜后动脉以及由同侧椎动脉颅外段发出的肌支和脑膜支。另外，由颅底向颅内或颅外生长的一些海绵状血管瘤，常与海绵窦、颈内静脉等直接交通，当低头或颈内静脉受阻或压力升高时，肿瘤体积呈可逆性增大。颅底部位的脑膜瘤，其核心部分的供血源于颈外动脉系统，而外周部分供血则由颈内动脉的分支提供。

（二）颅底肿瘤的数字减影血管造影表现

数字减影脑血管造影（DSA）是了解颅底肿瘤血液供应方式的主要手段。通过造影，可搞清楚肿瘤的血供来源、程度，以及与重要的动、静脉间的关系，还可以了解颅内外血管间的侧支循环情况，为术前栓塞和手术方案的确定提供依据。

在颅底肿瘤的数字减影血管造影中，往往看到以下几种情况。

1.动脉期染色 多见于供血丰富的脑膜瘤、颈静脉孔区肿瘤等，其特点是在小动脉显影期即出现辐射状或网团状血管染色，可延续至静脉显影期。

2.毛血管期染色 常见于脑膜瘤、纤维样骨瘤等，在毛细血管期至静脉期呈现轮廓清楚的类圆性肿瘤影。

3.静脉期染色 主要为海绵状血管瘤，因其直接与静脉系统交通，故在毛细血管期前不显影，只有当颈内静脉内压力因各种原因升高时方有肿瘤染色。

4.动静脉瘘在肿瘤内形成 指小动脉与小静脉直接交通的情况出现在肿瘤内，使动、静脉循环时间明显缩短，提示肿瘤供血极为丰富，可见部分颈静脉孔区肿瘤及颅底血管瘤。

5.无明显的肿瘤血管染色 仅表现为肿瘤周围血管的受压移位，常见骨性骨瘤和神经纤维瘤。

（三）颈外动脉分支的栓塞术

1.适应证 有颈外动脉分支参与供血的脑膜瘤、纤维血管瘤、颈静脉球瘤等高血运肿瘤。

2.禁忌证 经超选择造影证实，拟被栓塞的分支血管与颈内动脉或椎基底动脉系有明显的侧支吻合，并且在栓塞中无法避免栓塞材料进入颈内或椎基底动脉者。

3.术前准备

（1）患者准备

①详细了解病史，认真查体，熟悉患者神经系统的功能状态；

②有癫癎及心血管病史者，术前应做相应处理；

③先做头颈部的CT或MRI检查，了解肿瘤的部位和特点；

④术前3d内做碘过敏试验。须经股动脉穿刺时，术前1d做会阴及腹股沟部位的皮肤准备；

⑤术日晨禁食、水。

（2）栓塞用品及材料准备

①16G静脉穿刺针或18～20G动脉穿刺针1枚；

②5F或6F动脉导管鞘1套；

③5F或6F脑血管造影管1根；

④5F导引导管1根；

⑤直径0.089cm的小弯头导丝1根；

⑥三通开关1个，2ml、5ml、10ml注射器各1个；

⑦栓塞材料，包括直径250～100μm的明胶海绵、干燥硬膜或聚乙烯醇颗粒，以及钨或铂螺旋圈等；

⑧对比剂常用欧乃派克（Omnipaque）、优维显（Ultrovist）。

4.麻醉与体位

（1）麻醉：对意识清楚，尚能合作的患者，术前肌注鲁米那钠0.2g，并在穿刺点用2%利多卡因5ml做局部浸润性麻醉。

对幼儿，需麻醉人员协助给予强化麻醉。先仔细查看牙齿，了解患者既往病史和药物过敏情况。术前30min肌注东莨菪碱0.1～0.2mg，术前10min肌注氯胺酮5～8mg/kg体重，进行诱导麻醉。手术开始后30min或当患儿肢体不自主活动时，经静脉内滴注氯胺酮1～2mg/kg体重，维持麻醉。术中严密监测其心率、呼吸和血压的变化，并经皮监测血氧饱和度，控制给氧，保证血氧饱和度在90%以上。若发生意外情况，及时做气管内插管等紧急处理。术毕后，注意平卧，避免刺激，待其完全清醒后，先试饮水，后渐进食。

对不能合作的成年人，应用安定类制剂或冬眠合剂进行强化麻醉，必要时可行气管内插管麻醉。

（2）体位：仰卧位。

5.手术步骤

（1）经股动脉穿刺置管：两侧腹股沟及会阴部常规消毒铺巾。穿刺点一般选在腹股沟韧带下约2cm，股动脉搏动点处。用2%的利多卡因做局部浸润麻醉后，用16G静脉穿刺针穿刺股动脉，并置入4～6F动脉导鞘，再从侧连接管内注入肝素盐水5ml。

（2）经颈动脉穿刺置管：患侧颈区常规消毒铺巾。穿刺点选在环状软骨下2cm，甲状腺与胸锁乳突肌间、颈动脉搏动明显处。用2%利多卡因做局部浸润麻醉后，用16G静脉穿刺针向头侧与皮肤夹角30°～40°穿刺颈动脉，并置入5F动脉导鞘。导鞘头端不高于第5颈椎水平，以免直接进入颈内动脉，而造成向颈外动脉插管困难。从侧连接管内注入肝素盐水5ml。

（3）插管、造影和栓塞：在电视透视下，自动脉导鞘内插入5F或6F多功能脑血管造影管，导入患侧颈外动脉，做选择性脑血管造影。同时静脉滴注地塞米松5～10mg。成人每一系列造影的对比剂用量为4ml/s，总量为6ml。根据正侧位造影结果，判断肿瘤的血液供应程度，供血动脉来源及数目，有无明显的颅内外血管交通，以及能否或是否需要做栓塞术等。进行栓塞时，根据所选择的供血动脉，做超选择的插管。对近日内可行手术的患者，将明胶海绵颗粒（用刀片将明胶海绵刮成颗粒状）抽入装有生理盐水和对比剂的2ml注射器内，在电视透视下，经导管间断注入肿瘤供血动脉，注意对比剂的流动方向，当其行进停滞时终止注入。若手术日期尚未确定，可选用不能自行溶解的聚乙烯醇或干燥硬膜颗粒作为栓塞材料。如血管造影发现肿瘤内有动静脉瘘形成，应选择钨或铂螺旋圈辅以颗粒性栓子进行栓塞。用生理盐水将导管冲洗后重复造影，以了解栓塞效果。如肿瘤由多支动脉供血，可退出导管，插入颈外动脉的其他分支重复栓塞。栓塞结束后，拔除导管及导鞘。压迫股动脉穿刺部位15min后加压包扎，同侧肢体制动24h。颈总动脉穿刺部位压迫15min即可。

（4）术中注意要点

①对颅底肿瘤栓塞能否成功，关键在超选择插管。注意避开颈内外动脉间的侧支吻合。

②根据肿瘤内血管的直径选择适当大小的栓子。栓子过大时，仅能栓塞供血动脉而未进入肿瘤血管内，会降低栓塞效果。若栓子直径小于60μm，则有可能通过“危险吻合”造成其他部位的误栓。

③注入栓子时，应遵循低压、均匀、缓慢的原则。若见到对比剂流速减慢或在供血动脉内停滞，特别是在导管口处有反流现象时，应立即终止注入。

④压迫穿刺点时，应以局部不出血、但足背动脉搏动良好为度，以防止过度压迫而造成穿刺侧股动脉狭窄。在幼儿尤须注意。

6.术后处理

（1）检查患者的四肢活动及语言功能，并与栓塞前对比，以了解有无因误栓造成的脑缺血等并发症。

（2）颈外动脉分支栓塞后，常伴有面、枕部疼痛及张口困难，特别是在咽升动脉栓塞后，可能出现声嘶、呛咳等咽腭肌缺血症状。可酌情给予创伤止痛片和地塞米松，或右旋糖酐-40（低分子右旋糖酐）加罂粟碱60mg静脉滴注，1/d，一般3～5d后可缓解。

（3）常规应用抗生素静脉滴注，一般连用3d，以预防发生感染。注意患者有无药物过敏史。

（4）进食差者予以静脉补液。

7.主要并发症

（1）神经功能障碍：栓塞术中和术后出现的神经功能障碍是最严重的并发症，其主要表现为肢体单瘫、偏瘫或失语等。这常因栓子反流经颈总动脉分叉部逆流入颈内动脉系统，或经颅内外血管间的侧支吻合入颅，造成脑血管误栓所致。预防和处理有以下几项措施：

①重点在预防。严格操作程序，栓塞术中随时询问患者有无不适感觉或肢体活动无力等情况。患者自述肢体麻木通常是发生误栓的最早表现。

②栓塞结束后，一定要在颈外动脉内将导管内残留栓子冲洗干净，以防在颈总动脉内复查造影时被对比剂冲入脑血管。并发症出现后，立即给予肝素化，防止继发血栓形成而扩大脑梗死的范围。例如，静脉内注入肝素0.75mg/kg体重，每2h补充1/2基础量，同时也可将导管插入颈内动脉，加压注入尿激酶溶液（10万～20万U加入100ml生理盐水内）。术后静脉滴注右旋糖酐-40（低分子右旋糖酐）500ml并加入罂粟碱60mg，1～2/d。颅内压升高者，用20%甘露醇250ml加地塞米松5mg静滴，2～3/d。病情稳定后，尽早功能锻炼并辅以理疗。必要时做开颅减压术，或颅内-外血管吻合术。

（2）对比剂毒性反应：指由离子型对比剂泛影葡胺类的高渗透性和游离的葡胺等阳离子引起的神经细胞损害，表现为短暂性黑矇、失语，甚至意识障碍。所以，尽可能使用非离子型对比剂（Ultravist，Isovist，Omnipaque），这是防止或减少此类并发症的有效方法。另外，使用低浓度的复方泛影葡胺（30%～40%）进行脑血管造影和栓塞，也会在一定程度上减轻这种对比剂的毒性反应。

（3）股动脉痉挛和狭窄：常见于幼儿，主要是拔除导鞘后，局部压迫止血的力度过大，最终造成穿刺点处的股动脉痉挛或狭窄。主要表现有：患肢发凉、足背动脉搏动微弱或触摸不清等。一般情况下，压迫穿刺点止血时，应把握局部不出血、但足背动脉搏动良好为度。治疗上以对症处理为主。

（四）颈内动脉和椎动脉分支的栓塞

1.适应证 当颅底肿瘤的部分血液供应来自颈内动脉的海绵窦下动脉，脑膜垂体干，眼动脉，或大脑前、中动脉的分支，或椎动脉的脑膜支和肌支时，只要适合微导管超选择插入，就可采用此途径进行栓塞。

2.禁忌证

（1）超选择造影时，肿瘤供血动脉与脑内血管存在侧支吻合。

（2）肿瘤供血动脉过细或纡曲，微导管插入困难或插入较浅且不易固定者。

3.术前准备

（1）患者准备：同颈外动脉分支的栓塞术。

（2）一般材料准备：同颈外动脉分支的栓塞术。

（3）特殊材料的准备

①Y形带阀接头1个，1ml注射器2具；

②加压输液袋1套；

③Magic-3F/2F微导管或Traker-18微导管或Cook-3F-18微导管1～2根；

④0.036cm的导引导丝1～2根；

⑤栓塞材料有1-0或3-0真丝线段，微钨螺旋圈，直径为60～100μm的聚乙烯醇颗粒和明胶海绵颗粒若干。

4.麻醉和体位 同本章一、“（三）颈外动脉分支的栓塞术”。

5.手术步骤

（1）颈内动脉分支栓塞的穿刺置管入路同颈外动脉分支栓塞术。椎动脉分支栓塞选择股动脉穿刺途径。

（2）插管、造影和栓塞

①经动脉导管鞘内置入5F导引导管，按栓塞的目的插入患侧颈内动脉或椎动脉，导管口位置固定在第2颈椎下缘水平。先做颈内动脉或椎动脉造影（对比剂用量：4ml/s，总量6ml），了解肿瘤供血动脉的确切位置及数目，以便插入微导管。

②静脉内注射肝素0.75mg/kg体重。

③将Y形带阀接头与导引导管末端相连，其侧孔和加压输液袋的输液管连接。将Magic 3F/2F或Traker-18微导管穿过Y形接头的阀门孔进入导引导管，再沿其腔内上行进入颈内动脉或椎动脉，并经微导管内送入直径0.036cm的导引导丝。在导引导丝的引导下，可将微导管插入所需栓塞的供血动脉内。然后抽出导引导丝，做超选择造影（对比剂用量：1ml/s，总量2ml）。

④确认肿瘤的供血动脉，而且微导管远端无“危险吻合”时，将直径60～100μm的聚乙烯醇或明胶海绵颗粒用生理盐水和对比剂混悬后抽入1ml注射器内，缓慢、均匀地注入。若肿瘤血管较粗大，可经微导管送入微钨或微铂螺旋圈数枚，以加强栓塞效果。

⑤术中间断做超选择造影，了解肿瘤血管的栓塞程度。当肿瘤染色消失后，停止栓塞，拔除微导管，或重新在导引导丝的辅助下，导入肿瘤其他供血动脉内，按照上述程序继续栓塞。

⑥重复颈内动脉或椎动脉造影，对照栓塞前后的影像效果。

⑦拔除导管和导管鞘，局部压迫同颈外动脉分支的栓塞术。

⑧若栓塞手术在2h内结束，酌情按比例静脉内注射适量鱼精蛋白（1mg鱼精蛋白可中和1mg肝素）。

6.术中注意要点

（1）插管关键在于反复旋转并利用导引导丝的小弯头将微导管送入肿瘤供血动脉内。

（2）微导管必须固定确实，严防其退出供血动脉。

（3）注入栓子时宜缓慢、低压，避免栓子逆流出供血动脉。

（4）间断造影，了解栓塞的程度。

7.术后处理 同本章一“（三）颈外动脉分支的栓塞术”。

8.主要并发症 同本章一“（三）颈外动脉分支的栓塞术”。