桡动脉解剖变异和处理方法

对于冠状动脉工作人员来讲，只要桡动脉内径对于冠状动脉介入手术足够充分，那么桡动脉就是PCI一个理想的选择途径。原因如下：①解剖位置表浅易于止血；②周围没有其他的神经和血管结构；③远端双重血供；④介入相关的血管并发症少。但是有些情况下即使桡动脉有合适的内径，TRI也会变得十分困难，这些情况在左侧和右侧桡动脉入路均会发生。在临床应用中右侧TRI比较常用，所以以下对右侧桡动脉的解剖变异和处理策略做重点介绍。

一、桡动脉纡曲

桡动脉纡曲（tortuous radial artery）在TRI中是一个常见问题，尤其是在老年人中的发生率更高，Valsecchi等报道桡动脉纡曲达到3.8%。纡曲桡动脉对于介入工作者不仅仅意味着导引导丝前送困难，也对穿刺、置入鞘管和前送导管造成障碍。

1.穿刺 纡曲桡动脉穿刺的要点：固定穿刺部位桡动脉，防止穿刺时候其在皮下组织滑动。具体方法为利用示指、中指、环指固定桡动脉。需要特别指出，在桡动脉穿刺中动脉的固定和示位十分重要，尤其是对于示指、中指、环指联合应用，在示位时要尽量使得3指指尖均触及动脉波动形成一条直线，为其后穿刺起到示踪的作用。

2.穿刺鞘管 纡曲动脉穿刺鞘管送入要点：①麻醉要充分；②切皮要充分；③使用亲水涂层鞘管，减少动脉管壁损伤和痉挛发生；④如遇到部分病例桡动脉纡曲严重，穿刺套装中的导丝不能对鞘管提供足够支持而导致鞘管送入困难，可先部分送入鞘管后，送长导引导丝及导管；⑤如果患者皮肤或皮下组织较韧可先送入扩张管，充分扩张后送入鞘管；⑥在送入前和送入中如果患者感到疼痛，首先停止进一步操作，然后穿刺和动脉走行处注射麻醉药，必要注射解痉药，我们时刻警惕在TRI操作中引起的疼痛很容易导致痉挛发生。

3.导引导丝 纡曲桡动脉较正常“直”桡动脉在前送导引导丝上也有差异。由于桡动脉特殊的性质，就要求操作者操作动作一定要轻柔。正常情况下若导引导丝在桡动脉中动作过多引起桡动脉痉挛发生的概率也高。就我们经验，痉挛出现后，使用解痉药（如维拉帕米等）可以缓解痉挛程度，但是短时间动脉管径也难以恢复到正常，从而给后续操作造成人为障碍。

纡曲桡动脉导丝前送要点：①最重要一点动作轻柔，这一点是TRI的关键；②导引导丝前送过程中要全程透视，遇到阻力要调整导丝方向，必要时经过导管或鞘管造影，切忌盲目推送；③使用亲水涂层导引导丝，我们较常用TERUMO公司260cm亲水导引导丝（150cm导引导丝有以后导管交换麻烦）。就我们经验TERUMO导丝调控性好，过纡曲病变能力强，但是一定要在透视下操作，因为其“见缝就钻”特性使得其无透视下容易进入残留小动脉（remnant artery）和小分支，增加穿孔风险；④使用“J”形塑形导引导丝以改善导丝的调控性；⑤可以使用直径0.035的导丝以拉直纡曲桡动脉方便后续操作；⑥必要时候可以应用0.018的PTCA导引导丝。

4.造影导管 导引导丝通过纡曲桡动脉后，缘送导管时也应轻柔缓慢地操作，以免导致径路血管的损伤或诱发桡动脉的痉挛。纡曲桡动脉造影导管前送要点：①小尺径造影导管（如4F造影导管）更易在导丝支持下通过，但是有利有弊，小尺径造成导管过于柔软会使初学者感觉在选择冠状动脉开口方面不如5F、6F造影导管，这需要术者自己权衡使用，就我们自己使用经验感觉4F造影导管操作并不较其他尺径导管麻烦，而且由于小内径其并发症的发生率相对更低。②造影导管的前送必须在导丝的支持下，导丝永远走在导管前面；缘导丝送导管。③导管前送如有阻力，需要停止前送，透视，必要时造影，因为这种情况原因往往可能是导丝进入小分支、桡动脉径路存在变异或动脉痉挛。④造影可以考虑多功能造影导管，避免因为更换左、右冠状动脉造影导管引起的并发症，但是在一些情况（常见右冠状动脉选择）还需要普通JR4造影导管。⑤若桡动脉纡曲严重，进行冠状动脉开口选择时，导管可以在导丝支持下（增加支持力，改善第一弯曲曲度）进行操作。

我们体会在患者存在径路纡曲严重时，导管应用策略：①宜选用支持力较好的导管，以增加导管的操控性及避免打折；②避免导管过度重复操作；③建议在压力监测下操作导管，可以及时发现导管打折情况；④建议导管内带导丝操作，一方面增强导管的支持力，便于操作，另一方面对于径路纡曲严重可借助回撤导丝来传导旋转力。

二、桡动脉发育不全

桡动脉发育不全（hypoplasia of the radial artery）作为一种解剖变异，表现为桡动脉发育不良或不全，Valsecchi等报道桡动脉发育不全占7.7%。此种情况同侧的尺动脉通常发育良好，可有充足血流通过掌弓供应同侧桡动脉，此时若做Allen试验显示阳性，而且桡骨茎突处桡动脉可扪及搏动，这通常情况下提示可以在此侧行TRI。具体操作中可以出现穿刺成功的迹象，但是动脉鞘管前送出现困难，造影证实后，此入路最终放弃。

桡动脉发育不全处理策略：①穿刺成功后若出现导丝和穿刺鞘管前送困难，不要盲目推送（否则损伤动脉内膜和穿孔），可以经穿刺针和部分进入的鞘管造影，若证实桡动脉发育不全，应该放弃此入路；②尝试对侧桡动脉或经股动脉入路。

三、重度桡动脉和尺动脉钙化

桡动脉和尺动脉重度钙化（calcified radial and ulnar arteries）时，术者可以在体表扪及桡动脉走行，在某种程度给动脉穿刺起到示踪的作用。在这里我们想要重点强调在重度钙化桡动脉前送导引导丝和导管需要注意的问题，如操作不当可以导致严重的血管并发症（桡动脉撕裂等）。

四、桡尺动脉环

此种解剖变异在TRI中并不少见，这也是TRI操作失败和出现并发症的常见原因之一。动脉环具体表现为桡动脉近端盘成一个环状结构和肱动脉相连，常常合并一个小动脉（ateriola）或残留小动脉（remnant artery），后者通常较直发自桡动脉环，走向肢体近端。此种解剖变异因为发生的部位近肘窝，所以通常放置动脉鞘管顺利，没有什么障碍。在送导引导丝尤其是TERUMO亲水涂层导丝时也少感到阻力。但是往往由于桡动脉主支形成一环，导丝难以通过，而走行相对较直的小动脉和残留小动脉就成为导丝走行的“不二选择”，此时术者不会感觉多少阻力。即使送导丝过程没有出现特殊意外（如感到阻力），那么在送导管时往往会出现阻力，前送困难，因为小动脉的尺径虽大于导引导丝，但远小于常用导管尺径，盲目前送的结果导致动脉内膜损伤、穿孔、患者疼痛、动脉痉挛。

桡尺动脉环（radial-ulnar artery loop）处理策略：①在送导引导丝或送导管感到阻力时候要停止操作，通过经动脉鞘管和导管造影证实前方动脉走行有无异常，如证实导引导丝在小动脉内要回撤重新送入主支；②患者的主观感受也是很好的指示。送导引导丝和导管过程中，若患者主诉肘窝部位疼痛，往往提示导丝或导管误入小分支，此时需要造影证实；③普通“J”形导丝此时通过桡尺环几乎不可能，建议使用亲水涂层导丝。在使用亲水导丝时有一小窍门：前送时绝大多数情况导丝进入尺动脉或小动脉，此时不要着急退出导丝，尝试缓慢前送导丝利用亲水导丝软头端设计，大部分病例导丝能塑形成襻前送成功；④若上述方法仍无法通过桡尺动脉环，可以尝试首先应用0.018的PTCA导引导丝，利用其良好的操控性和通过力穿越环状结构，起到一个拉直作用，缘送小尺径导管后交换TERUMO亲水涂层导丝；⑤部分病例导丝成襻后仍不能成功前送可沿导丝送入小尺径导管穿越环部后，回退导丝解襻恢复导丝正常塑形后前送，注意在回撤导丝时导管应保持前向作用力；⑥考虑对侧桡动脉或股动脉入路。

五、高位桡动脉

高位桡动脉（high radial artery take-off）作为解剖变异在TRI中可遇到，Yoo BS等报道高位桡动脉的发生率达到2.4%。其具体表现为桡动脉没有在常见的肘关节水平发出，而是发自于较高位的近端。高位桡动脉多发自于肱动脉，少见发自于腋动脉。出现高位桡动脉患者，其桡动脉通常不发达，动脉管径较小。只要高位桡动脉走行较直，一般情况下导引导丝的前送不会有阻力，但是在前送导管至肱动脉中部水平会出现“意料外”阻力，或虽然造影导管送至升主动脉，但是在操作过程中出现导管扭力无法传送现象，往往“罪魁祸首”就是高位桡动脉这种变异。

高位桡动脉处理策略：①若冠状动脉造影尝试小尺径导管，如Cordis 4F造影导管；②若行经皮冠状动脉介入治疗（PCI），可以考虑使用5F指引导管；③放弃此入路，考虑对侧桡动脉或股动脉入路；④导管操作过程中出现扭力无法前传，一定要停止操作，透视导管有无打折或打结，尤其是在使用4F造影导管更要注意此种情况。

六、小桡动脉

在TRI中小桡动脉（small radial artery）的处理一直是一个难题，限于其尺径造影导管往往通过困难，而且小桡动脉往往容易发生痉挛现象，此时像常用“J”形钢丝或TERUMO亲水涂层导引导丝也难通过。对于小桡动脉的处理，可以尝试亲水涂层PTCA导丝（如Choice－PT）通过桡动脉，后缘送4F造影导管可能会成功。对于小桡动脉比较明智的处理是对侧桡动脉或股动脉入路。然而应注意的是要把因PCI操作导致的桡动脉痉挛与小桡动脉分别开来。

七、桡动脉卷曲

桡动脉卷曲（coiling of the radial artery）是桡动脉无搏动一个较为罕见的原因，具体表现为桡动脉细小，卷曲。此种情况对于TRI是不可能的，只能对侧桡动脉或股动脉入路。

八、残留动脉

残留动脉（remnant artery）是造成动脉穿孔的一个重要原因，表现为桡动脉主支走行过程中发出的残留的小动脉分支，在TRI过程中如不注意亲水涂层导引导丝容易进入分支，一种情况是没有阻力，但是在后继前送造影导管容易造成动脉损伤；另外一种情况是前送有阻力，可能是导引导丝送至残留动脉末端，此时如果继续盲目推送就会造成动脉穿孔的发生。

残留动脉处理策略：①动作轻柔，全程透视；②导引导丝前送如有阻力，停止操作，经动脉鞘管造影，明确动脉走行，调整导丝方向送入动脉主支；③造影导管前送有阻力，停止操作，稍回撤导管，撤出导丝，经造影导管造影明确动脉走行，调整导丝前进方向；④如果发生动脉穿孔，立即按压穿孔处，通常问题都不严重。如发生痉挛，经鞘管或导管注射维拉帕米200～400μg，等待。