隐匿性高血压

随着血压测量技术的进步，我们越来越多地重视动态血压监测和家庭自测血压的应用。联合应用诊室血压测量和动态血压监测或家庭自测血压，可以把血压分为4种类型，即正常血压、持续性高血压、白大衣性高血压、隐匿性高血压。正常血压是指诊室血压和动态血压监测或家庭自测血压均正常；持续性高血压是指诊室血压和动态血压监测或家庭自测血压均高于正常；白大衣性高血压是指诊室血压高于正常，而动态血压监测或家庭自测血压均正常；隐匿性高血压（masked hypertension，MH）是指诊室血压正常（＜140／90mmHg），而动态血压监测或家庭自测血压升高（日间收缩压≥135mmHg或日间舒张压≥85mmHg）。隐匿性高血压曾被称为“反白大衣性高血压”“白大衣性正常血压”，直到2002年Pickering才首次提出“隐匿性高血压”的概念，并被广泛接受。随着人们对高血压的认识水平进一步提高，隐匿性高血压逐渐得到人们的重视。本文对隐匿性高血压的流行病学情况、发病因素和发病机制、靶器官损害以及预后防治做简要回顾。

一、流行病学

隐匿性高血压可发生于少年、成年人及老年人，不同研究报道的患病率不同，介于7.6%～23%，也有认为高达38%。这么大的变异可能源于不同的患者特征、不同的研究人群以及不同的隐匿性高血压定义。事实上，一些研究基于一般人群，一些研究基于诊室血压正常的人群，一些研究基于未经治疗或已经治疗的高血压人群，还有一些研究具体到青少年、老年人群和男性人群。严格说来，隐匿性高血压这一概念应该只限用于未经治疗的人群，是指诊室血压＜140／90mmHg而家庭自测血压或动态血压监测≥135／85mmHg。对于已经接受降压药物治疗的高血压患者，诊室血压正常而家庭自测血压或动态血压监测显示增高的临床情况，严格来说不能看作是隐匿性高血压，因为这些患者已经被诊断为高血压，也许称之为“隐匿性的未控制高血压”更合适。不过，大多数研究仍把这种情况视之为隐匿性高血压的一种类型。Lurbe等调查了592例6～18岁青少年隐匿性高血压的患病情况，发现患病率为7.6%。与正常血压组比较，隐匿性高血压组具有更高的脉率、更多肥胖者，且父母有高血压病病史的是正常血压组的2.5倍。Lurbe等在另一项研究中调查比较了285例超重和肥胖的11～18岁青少年与年龄性别匹配的180例对照者的血压情况，结果发现血压与体质量指数呈正相关，肥胖者具有更高的血压和更大的血压变异。肥胖者中9.2%有隐匿性高血压，6.6%有白大衣性高血压，5%有持续性高血压。Liu等观察了295例诊室血压正常的受试者隐匿性高血压患病情况，结果显示患病率为20.6%。Bjorklund等观察了578例未经治疗的70岁老年人，发现82例有隐匿性高血压，患病率为14%。在SHEAF研究中有4 939例接受降压药物治疗的高血压患者入选，发现有463例患者（9.4%）仍有隐匿性高血压。Obara等观察了3 303例接受降压药物治疗的原发性高血压患者，有628例患者仍然存在隐匿性高血压，患病率为19%。因此隐匿性高血压是一种常见的高血压状态。家庭自测血压是诊断隐匿性高血压的重要方法。Obara等分别将上午血压及晚上血压作为诊断依据，发现服用降压药的患者中，隐匿性高血压的诊断率分别为23.1%和14.7%，这提示家庭自测血压时，如将晚上血压作为诊断依据，隐匿性高血压的发生率可能会被低估。

二、发病因素

大部分研究都显示，隐匿性高血压具有与持续性高血压相似的靶器官损害，是一种发展隐袭、预后不良的临床情况，其主要心血管疾病的发生率高于血压完全正常者1.5～3倍。尽管隐匿性高血压可以通过家庭自测血压和动态血压监测诊断出来，然而我们不可能对总体人群进行筛查，而要针对性地对有隐匿性高血压危险因素的人群进行筛查。因此，需要我们对隐匿性高血压的危险因素有很好的认识。隐匿性高血压发病的影响因素有性别、年龄、吸烟、饮酒、肥胖、体力活动、工作压力、心理应激等。

1.性别和年龄 性别和年龄与隐匿性高血压相关。在隐匿性高血压患者中，男性比例高于女性。Wang等研究了694例中国人群，发现男性隐匿性高血压多于女性。SHEAF研究入选了5 211例年龄＞60岁的高血压或正在服用降压药物治疗的患者，结果显示隐匿性高血压患者更多的是老年、男性、糖尿病患者，更多的有卒中、冠心病史。在儿童中，男童隐匿性高血压的发生率高于女童。年龄与隐匿性高血压的关系目前报道还不一致，Danish研究中发现隐匿性高血压的发生率随年龄增加而降低，而Wang等发现隐匿性高血压的发生率随年龄增加而增加。

2.吸烟 吸烟可以升高白昼动态血压。在一项病例对照研究中，Mann等比较了59例吸烟的高血压患者和118例不吸烟的高血压患者的诊室血压和24h动态血压情况，结果显示两组诊室血压水平没有差别，而吸烟的高血压患者日间动态血压值更高。第二次澳洲国家高血压研究（ANBP2）调查了6 083例老年高血压患者，结果发现吸烟预示隐匿性高血压。Selenta等研究显示，隐匿性高血压患者多是男性、吸烟、老年和饮酒者。在SHEAF研究入选治疗中的老年高血压患者，吸烟者比例在隐匿性高血压组中最高（达35%），其次是血压未控制组（34.4%），血压控制组（27.6%）和白大衣高血压组（23.6%）最低。

3.饮酒 饮酒可以使血压升高，是隐匿性高血压的危险因素。在J-MORE研究中，969例正在治疗中的门诊高血压患者，稳定降压药物治疗至少3个月，仍有246例患者存在隐匿性高血压，与血压控制完全正常者相比较，隐匿性高血压者中的饮酒比例明显增高，多变量回归分析显示，饮酒是隐匿性高血压的一种独立危险因素。饮酒者隐匿性高血压的发生率较不饮酒者增加2.71倍。

4.肥胖 肥胖是隐匿性高血压的另一预测因子。Lurbe等观察了285例11～18岁超重和肥胖少年的诊室血压和动态血压，并以180例年龄和性别匹配的少年做对比分析，发现体重指数与诊室血压和动态血压均呈正相关，在肥胖少年中隐匿性高血压占9.2%，提示隐匿性高血压与肥胖有关。在Ohasama研究中Asayama等发现，腰围、体重指数、腰髋比与隐匿性高血压相关，多变量回归分析后这种相关性仍然存在。

5.体力活动和心理应激 体力活动和心理应激也是隐匿性高血压的潜在危险因素。Leary等观察了431例受试者的24h动态血压与体力活动情况，结果显示血压与体力活动密切相关，体力活动多的个体日间动态血压增高。尽管日间心理应激会影响到血压值，但是一项对467例男性的研究显示，工作应激和较少工作应激者相比，隐匿性高血压发生率相似。其原因是，心理应激对血压的影响持续24h，因此同时影响到诊室血压和动态血压值。后来Yamasue及其同事研究证明，工作压力或应激是日本在职者隐匿性高血压患病率高于退休者的原因，这也说明心理应激是隐匿性高血压发病的危险因素。

三、发病机制

隐匿性高血压的发病机制目前尚不十分清楚。除上述发病因素参与隐匿性高血压的发生发展以外，还有一些其他因素和机制参与。

Pickering等认为隐匿性高血压发病机制有两大类，一类是使诊室血压降低的机制，另一类是使动态血压升高的机制。使诊室血压降低的机制主要包括负性白大衣效应、既往高血压诊断的标识效应、“体位反射”等。既往有高血压诊断的患者可能心理应激增加或出现焦虑，而白大衣效应也与既往高血压的诊断相关，这就使得诊室血压升高。而对于既往没有高血压诊断的个体，心理应激就不会增加，同时可能出现负性白大衣效应，因此使得诊室血压降低。隐匿性高血压患者诊室血压降低而动态血压升高，其原因还可能在于诊室血压是在受试者休息10～15min后所测量的坐位血压，而日常活动中体位变化等所造成的“体位反射”可引起直立位的血压升高，后者是高血压的早期表现，这种类型血压可通过动态血压监测被发现。使动态血压升高的机制包括上述的吸烟、饮酒、体力活动、心理应激等。交感神经兴奋性增加也是动态血压升高的重要原因。运动后血压明显升高是高血压的独立预测因素，运动时血压明显升高也提示可能存在隐匿性高血压。运动后血压明显升高者，其24h动态血压往往也升高，特别是日间收缩压升高更明显。这可能与日间交感神经兴奋性升高有关。隐匿性高血压患者交感神经活性增高。

参与高血压发生发展的血管活性因子不平衡可能也是隐匿性高血压发病的重要机制。瘦素、抵抗素以及脂联素等因子也可能与隐匿性高血压的发病有关。Thomopoulos等调查了不同血压类型受试者的血浆瘦素（leptin）水平，总计入选494例，平均年龄44岁，体重指数＜30，其中高血压166例，白大衣性高血压82例，隐匿性高血压66例，血压完全正常者180例，结果显示，与血压完全正常者相比，隐匿性高血压与高血压患者瘦素水平升高，提示隐匿性高血压与高血压患者一样有相似的瘦素相关血管损害。最近，他们又观察了不同血压类型受试者的血浆抵抗素（resistin）和脂联素（adiponectin）水平，总计筛选465例连续性受试者，排除了糖尿病、糖调节受损、继发性高血压、正在使用血管活性药物、合并心血管疾病后，总共328例入选，其中高血压105例，白大衣性高血压52例，隐匿性高血压41例，血压完全正常者130例，研究结果显示，与血压完全正常者相比，隐匿性高血压与高血压患者抵抗素水平升高，而脂联素水平下降，提示抵抗素、脂联素可能与隐匿性高血压的发病有关。

此外，Papadopoulos等发现，与血压正常者相比，隐匿性高血压患者血浆抗内皮细胞抗体（AECA）水平升高。内皮细胞抗原是位于内皮细胞表面的一簇异质性蛋白，AECA异常与多种血管炎性疾病有关，为血管受损和血管炎的标记。许多证据表明，AECA与动脉粥样硬化的进展密切相关。此外，AECA还与蛋白尿的严重程度及内皮细胞毒性反应有关，使内皮黏附分子、趋化因子及细胞因子上调。因此，隐匿性高血压者也存在内皮功能障碍，并与心血管疾病危险性增加相关。

四、靶器官损害

隐匿性高血压患者靶器官损害的发生率要比血压完全正常的人明显增高，与持续性高血压患者相似。众多研究表明，隐匿性高血压患者的中心动脉压增高，左心室壁厚度和左心室质量均明显增加，动脉硬化及其顺应性下降，颈动脉粥样硬化发生率与原发性高血压患者相似。隐匿性高血压患者颈动脉内膜厚度低于原发性高血压患者，但高于白大衣性高血压患者及健康人。

早在1999年就有一项横端面研究调查了295例诊室血压正常和64例持续性高血压的患者，结果显示，与血压完全正常患者相比，隐匿性高血压患者年龄大、体重指数高，血清肌酐和血糖水平也要更高，左心室质量指数和相对左心室壁厚度增加，而与持续性高血压患者相比无差异。PAMELA研究分析调查了3 200例意大利人，结果显示隐匿性高血压患者左心室肥厚的发生率低于持续性高血压患者，但显著高于血压完全正常的人。一项来自瑞典的研究也显示，隐匿性高血压患者血糖、体重指数、相对左心室壁厚度增高。

Tomiyama等观察了272例门诊治疗的高血压患者，平均年龄65岁，根据诊室血压和白昼动态血压分为两组，一组白昼动态血压高于诊室血压（123例），此组存在反白大衣效应，另一组诊室血压高于或等于白昼动态血压（149例），采用超声心动图测量计算左心室质量指数（left ventricular mass index，LVMI）和相对左心室壁厚度，结果显示LVMI与相对左心室壁厚度与白昼动态血压呈显著正相关，与诊室血压无关，存在反白大衣效应的高血压患者LVMI和相对左心室壁厚度均显著高于无反白大衣效应的高血压患者，多变量分析显示反白大衣效应是不依赖于年龄、性别、高血压持续时间、降压治疗和动态血压水平的一个左心室向心性肥厚的预测指标，提示反白大衣效应是左心室肥厚的一个独立危险因素。

Hara等观察了Ohasama研究中的812例50岁以上患者的颈动脉内膜厚度（intima media thickness，IMT），平均年龄66.4岁，结果显示在持续性高血压组和隐匿性高血压组的颈动脉IMT相同，均显著高于白大衣型高血压组和正常血压组。Hoshide等观察了165例社区居民的颈动脉IMT和相对血管壁厚度，发现隐匿性夜间高血压患者其颈动脉IMT和相对血管壁厚度显著高于正常血压组。Matsui等观察了282例高血压患者的颈动脉IMT和肱－踝脉搏波速度（brachial-ankle pulse wave velocity，baPWV），分为正常血压、白大衣高血压、隐匿性高血压和持续性高血压组，结果显示隐匿性高血压组的IMT在4组中最高，baPWV也较正常血压和白大衣型高血压组显著增高，但与持续性高血压组比较无显著差别，提示隐匿性高血压对动脉的损害程度比白大衣型高血压要高。

隐匿性高血压也可引起肾损害。Tomiyama等报道，与白大衣高血压及血压有效控制者相比，隐匿性高血压者尿白蛋白量明显增加，与持续性高血压者相似。隐匿性高血压患者肾损害也可表现为尿β2微球蛋白和微量白蛋白水平增高，高于白大衣性高血压患者及健康人。多元分析表明，隐匿性高血压是尿微量白蛋白的一个重要预测因子。新近有研究显示，动态血压监测诊断的隐匿性高血压患者尿白蛋白／肌酐比值增高。以上研究提示，隐匿性高血压可能是早期肾损害的一个独立危险因素。

以上这些研究结果表明，隐匿性高血压可引起靶器官损害，增加心血管危险性。因此有学者认为，隐匿性高血压是“极早期高血压”，最终将引起同高血压一样的靶器官损害。

五、预后与防治

隐匿性高血压具有与持续性高血压相似的靶器官损害，发展为持续性高血压的危险性也增加，心血管危险增高，预后较差。重要的是，隐匿性高血压患者心血管疾病发病率和死亡率均增加。Fagard等荟萃分析了7个相关研究，总共11 502名受试者，平均随访8年，结果显示隐匿性高血压患者心血管事件发生相对危险比为2.0，与持续性高血压患者接近（危险比2.28）。Ohkubo等观察了1 332例来自日本一般人群的受试者的心血管疾病死亡和卒中风险，随访10年结果发现，与血压正常者相比，隐匿性高血压患者发生心血管疾病死亡和卒中相对危险是2.13，持续性高血压是2.26，而白大衣高血压患者与血压正常者相似。

然而，隐匿性高血压患者诊室血压正常，又往往没有临床症状，常不易被识别。家庭自测血压和动态血压监测与诊室血压相比，能够更直观地反应日常生活中血压的变化模式，有其独特的优越性，能够改善对患者的心血管危险分层，更好地评估患者的预后。因此，对于有隐匿性高血压危险因素的人群应进行家庭自测血压或动态血压监测，以期早期筛查发现隐匿性高血压。对于这类患者，应重视对心血管疾病危险因素的早期干预，包括减少饮酒、戒烟、减轻体重等生活方式改变，或许也需要考虑给予降压药物治疗。但是，在隐匿性高血压患者中，降压药物治疗是否能够提供器官保护乃至最终改善患者的预后，尚需要进一步的前瞻性研究来证实。针对合并存在的其他心血管危险因素，预防性给予阿司匹林、他汀类调脂药物治疗可能也是可接受的。血管内皮功能的改善可能也是潜在的治疗措施。而对于正在接受降压药物治疗的高血压患者，若发现存在隐匿性高血压（隐匿性的未控制高血压），除基础的生活方式改变外，积极寻找和消除血压控制不良的原因，并依据高血压治疗指南合理调整药物治疗方案，尽量选择长效降压药物应该是行之有效的方法。

六、结 语

隐匿性高血压是一种常见的高血压状态，好发于男性、吸烟、饮酒、肥胖等人群，其心血管危险与持续性高血压相似，对心脏、血管、脑和肾等靶器官均可造成损害，预后不良，需要临床医生密切关注。然而，隐匿性高血压患者常因诊室血压正常而不易被识别，往往不能早期得到合理的干预和治疗，逐渐导致靶器官损害、心血管疾病发生，最终导致患者的生活质量降低乃至致残致死。因此，临床实践中要充分警觉隐匿性高血压的存在，合理运用家庭自测血压和动态血压监测，以期早期发现隐匿性高血压，及时给予恰当管理和治疗，避免靶器官的损伤，减少心血管事件，最终达到改善患者预后的目的。然而，如何使家庭自测血压和动态血压监测标准化？对于已诊断为高血压的患者，基于家庭自测血压或动态血压监测所得血压值进行治疗调整是否比基于传统诊室血压值的治疗调整能够提供更好的心血管保护作用？降压药物的应用是否能够改善隐匿性高血压患者的靶器官功能以及患者的预后？这些问题尚须进一步研究来回答。

（马 虹 彭龙云）