围手术期检测

（一）血流动力学监测

①血压与脉搏；②中心静脉压（CVP）；③肺动脉压（PAP）和肺动脉楔压（PAWP）；④心排血量（CO）；⑤血氧饱和度。

（二）心电监测

术中术后用监护仪监测病人的心率、心电图、血压、呼吸、血氧饱和度等指标对肝、胆大手术病人，特别是原有心肺疾病的老年病人尤为重要。

由于监护仪导联单一，应酌情间断用图纸描记心电图变化，以了解病人有无心律失常、心肌缺血或梗死，有无低钾或高钾病变，并及时做相应的抢救处理。在心电异常时外科医师与心血管医师及麻醉师通力合作是治愈病人的保证。

（三）呼吸监测

围手术期呼吸监测对维持机体与生命攸关的气体交换十分重要。对术前有呼吸系统疾病，老年性慢性支气管炎、肺气肿、冠心病、心功能不全、肺水肿或休克者，或术中有大失血，休克、心力衰竭者特别重要。影响肺通气下降及气体交换的因素很多，常见有麻醉对呼吸的影响，手术刺激或机械压迫膈肌或肺对呼吸的作用，心力衰竭或休克致肺循环障碍等。呼吸监测的目的是防止低氧血症、高碳酸血症或过度换气，维持正常的呼吸功能，通常监测以下指标。

1.血氧分析　应维持动脉血氧分压（PaO2）在10.6～13.3kPa，二氧化碳分压（PaCO2）4.6～6.0kPa，动脉血pH为7.35～7.45。PaO2下降，PaCO2增高常示通气不足，可发生高碳酸血症导致呼吸性酸中毒。PaCO2降低常示过度换气及呼吸性碱中毒。此外血氧分析的其他指标配合pH的变化对判断酸碱平衡的其他状况也非常重要。

2.呼吸气体监测　对全麻或使用呼吸机的病人，应持续观察吸入氧的浓度和呼气中的CO2浓度，这可直接了解病人是否会发生缺氧或高碳酸血症。如有缺氧可经呼吸机给氧，鼻饲管吸氧也可提高吸入氧浓度，认而使血氧饱和度提高。

（四）肺通气功能的监测

通气功能监测应注意观察以下的呼吸情况，并及时分析处理。

1.胸腹式呼吸的活动度。

2.呼吸的频率、深度、节律和张力，呼吸交换量，手术刺激对呼吸的影响，麻醉、镇痛、镇静药物及肌松药对呼吸的影响。

3.呼吸道梗阻时出现三凹征、发绀。对气管内插管者可从肺量计中直接测量出呼吸指标。

4.不同的呼吸形式：①平静呼吸；②过度呼吸；③通气过度；④通气不足；⑤呼吸急促；⑥呼吸困难；⑦端坐呼吸；⑧呼吸暂停；⑨呼吸停止。

（五）肝功能监测

Gardner Child　1964年把病人肝功能分为三级，Pugh　1973年根据Child的定性分级用记分来定量分级，使那些某些值在A级，某些值在B级的病人更容易明确级别（表11－2）。

表11－2　Child－Pugh肝功能分级记分＊

＊5～7分为A级，8～9分为B级，10～15分为C级

（六）肾功能监测

尿量，尿常规（包括比重）检查，可初步了解血容量是否充足，全身及肾微循环有无障碍，甚至肾功能有无异常。尿液颜色的改变也有助于诊断，如为红葡萄酒色表示有溶血，鲜红血尿表示有泌尿系损伤。如尿量＜17ml/h，尿比重恒定在1.010左右，有蛋白尿，镜下见肾衰竭管型，则提示急性肾衰竭。

（七）凝血功能监测

胆道肿瘤病人常伴有肝淤胆及肝功能障碍，因而可能有不同程度的凝血机制障碍。因此必须在术前、术后，必要时术中监测凝血功能。

除常规监测出血时间（BT）、凝血时间（CT）（试管法），凝血酶原时间（PT）外，还应监测血小板计数，纤维蛋白原定量，凝血酶时间，3P试验，优球蛋白溶解时间等DIC试验，必要时查部分凝血活酶时间等，以准确判断病人手术条件和手术时机以及围手术期出血原因，以便及时处理。

（八）胃肠功能监测

每日观察病人有无腹胀、腹痛、恶心、呕吐、呕血、便血及肛门排气排便，肠鸣恢复情况。一般术后1～2d为肠麻痹期，病人腹胀，肠鸣消失；第2～3天为肠功能紊乱期，病人阵发性腹痛，肠鸣时多时少；第3～5天为肠功能恢复期，即从肛门排气排便。在合并腹膜炎或低钾血症时，肠功能恢复较慢。

对呕血、便血而无其他原因者应考虑应激性溃疡出血。

（九）脑监测

围手术期可能因严重的失血、休克、缺氧、高热、感染、水、电解质及酸碱失调和麻醉等对脑的影响，发生不同程度的脑损害，病人可出现不同程度的意识障碍，或头痛、呕吐症状，脑电图、脑血流图、颅内压测定、CT及MRI检查均可发现异常变化。

（十）水、电解质及酸碱平衡监测

胆道肿瘤病人围术期常发生水、电解质及酸碱平衡紊乱，主要有以下原因。

1.摄入减少　①术前如伴有黄疸和（或）肝功能不良，常有进食少及消化吸收不良；②术后胃肠功能恢复较慢，禁食时间较长；③术后肝功能恢复较慢也影响胃肠功能。

2.排出增多　①术前术后为消腹水而用利尿药，可致脱水及低钾、低钠血症；②术后胃肠减压时间较长致胃液丧失，胆道引流使胆汁丢失过多；③术后并发胆肠或胰肠吻合口瘘；④应激反应所致ACTH，ADH，AS分泌增多，可导致钠水潴留和低钾性碱中毒。

胆道肿瘤围手术期常见的紊乱有低钠血症，低钾血症，脱水，代谢性酸中毒，过度换气造成的呼吸性碱中毒，胃液丢失过多及应激导致的低钾性碱中毒。因而在围手术期应密切监测电解质，如Na＋、K＋、Ca2＋、Mg2＋、Zn2＋、Cu2＋等，以及血气分析。

（十一）营养监测

通过详尽的病史可了解病人胃纳、体重、体力、劳动力以及精神面貌的变化，来衡量营养状况。术前术后可通过营养指标的测量来评价病人的营养程度。

1.营养不良的程度　见表11－3。

表11－3　营养指标的正常值和营养不良的程度

＊相当于正常值的百分率

2.营养不良的分类

（1）蛋白质营养不良：往往因外表及人体测量数值正常而忽视，只有通过内脏蛋白和免疫功能测定方能明确。

（2）蛋白质——能量营养不良：又称成人干瘦型营养不良，病人体重显著降低，人体测量数值如肌酐/身高指数也低于正常，但尚能维持正常血浆白蛋白水平。

（3）混合型营养不良：为慢性营养不良的晚期表现，兼具上述两型营养不良的某些特征，严重危及病人生命。其特点是内源性脂肪和蛋白质储备空虚，多器官功能受损，极易发生感染等严重并发症。这是肝胆晚期恶性肿瘤或术后多发的营养不良类型。