围手术期监测与管理

胆道系统手术麻醉期除一般常规监测外，重点应是ECG与血流动力学监测。尤其是严重黄疸患者，以及术前已有ECG异常者，持续地ECG监测可了解与发现手术中瞬间的变化，以利及时处理。

胆道手术有可能促使纤维蛋白溶酶活性增强，使纤维蛋白溶解而发生异常出血。如术前已有肝功能损害使凝血酶原时间延长者，则情况更加严重。因此，术中应监测凝血功能的改变。必要时还要检测纤维蛋白原和血小板。一旦发现异常，立即给予抗纤溶药物处理，并根据具体情况补充凝血因子。

胆道肿瘤的病人因为机械性阻塞常常伴有黄疸，表现为皮肤巩膜黄染，表示血清胆红素升高，血清胆红素为34.2～51.3μmol/L，且主要以结合性胆红素升高为主。

黄疸病人常存在凝血酶原时间延长。凝血酶原在肝内合成，需要有维生素K的存在，故黄疸病人有较复杂的凝血问题。对阻塞性黄疸病人维生素K治疗可使凝血酶原活性恢复正常。肌内注射维生素K110mg，在3h内就能起作用；如每日注射10～20mg，共3d，对于阻塞性黄疸病人应能使凝血酶原时间恢复正常。如仍比对照值延长4s以上，就可能同时存在肝细胞疾病。虽然如此，所有黄疸病人，术前都应给维生素K治疗，以提高凝血酶原的活性。如同时输给新鲜冰冻血浆，便可降低术中严重出血的危险。黄疸病人于手术后，肾衰竭发生率增高，过去认为可能系由于肾血流降低缺氧或胆红素毒素所致。1976年Bailey则认为由于胆道阻塞，胆汁酸排出减少以致病人肠内细菌产生过量内毒素所致。当血清胆红素＞137μmol/L时，肝门静脉系统内可见有内毒素。发现其与肌酐廓清率的降低有关，说明有肾功能损害。正常情况下肝门静脉血内的内毒素可被库普弗细胞除去。如遇有阻塞性黄疸，则网状内皮系统功能减退，致使内毒素越积越多。内毒素血症、肾衰竭和急性肝衰竭三者之间存在着密切关系。胆道阻塞或急性肝衰竭如不及时治疗，最后均可并发急性肾衰竭，而全麻下剖腹探查常常是促使其产生的因素，因而宜在术前、术中、术后适当给予利尿药：术后一般用5%～10%甘露醇而不主张用高渗（20%）溶液。手术前后应给抗生素以减少肠内细菌以及由此产生的内毒素。

胆囊、胆道部位迷走神经分布密集，且有膈神经分支参与，在游离胆囊床、胆囊颈和探查胆总管时，可发生胆－心反射，和迷走－迷走反射。病人不仅出现牵拉痛，而且可引起反射性管状动脉痉挛，心肌缺血导致心律失常，血压下降。老年或休克病人甚至可能发生心搏骤停，应采取预防措施，如局部神经封闭，静脉注射哌替啶及阿托品或氟芬合剂等。并应及时应用阿托品和麻黄碱治疗心动过缓和低血压。吗啡和芬太尼可引起胆总管括约肌和十二指肠乳头部痉挛，而促使胆道内压上升达2.9kPa（30cmH2O）或更高，持续15～30min，且不能被阿托品解除，故麻醉前禁用。阿托品可使胆囊、胆总管括约肌松弛，宜作为麻醉前用药。胆道手术可促使纤维蛋白溶酶活性增强，纤维蛋白溶解而发生异常出血。术中应观察出凝血变化，遇有异常渗血，应及时检查纤维蛋白原、血小板，并给予抗纤溶药物或纤维蛋白原处理。

阻塞性黄疸常伴肝损害，应禁用对肝肾有损害的药物，如氟烷、甲氧氟烷、大剂量吗啡等。麻醉手术中因凝血因子合成障碍，毛细血管脆性增加，也促使术中渗血增多。

由于肝叶切除术中血流动力学及液体平衡往往波动显著，所以对这些病人应有较充分的术前准备和良好的术中监测。动脉导管可用来监测动脉压和采集动脉血样，中心静脉压、肺动脉压、心排血量、尿量监测对血容量和心功能的评估是有益的，同时体温和神经肌肉阻滞程度也可监测。心前区多普勒可监测有无空气栓塞。

大号静脉穿刺针是必要的，中心静脉置管以备大量输血输液及CPV监测。另外，应备好快速输液系统，准备充分的血源，包括新鲜冰冻血、血小板和冷沉淀物等。恶性肿瘤不用自体回收血，除非在危及生命的紧急情况，因回收血可能会含有恶性肿瘤细胞。但也有报道，在某些肿瘤手术中，自体血回输是安全的。

术中血流动力学稳定主要靠血管中有效的血容量来维持。血容量受术中失血和大血管阻断与放松的影响。术中失血量是不一定的，有时失血量可能达血容量的20倍之多，尤其在有高度血管化的肿瘤如血管瘤的病人或以前有腹部手术史的病人。有人研究快速阻断肝门静脉和肝动脉，由于全身血管阻力增加，虽然心充盈压和心排血量在一定程度上有所下降，但动脉压仍升高。即使血管持续阻断1h，阻断放松后，血流动力学仍迅速恢复正常，并不出现心血管受抑制的表现。

术中液体管理包括输注晶体液、胶体液（白蛋白或羟乙基淀粉及胶原等）和血制品。当急性失血时，晶体液能快速有效地储存血管内容量和补充组织液缺失，且价格较胶体低廉。但晶体液输注过多会导致周围性水肿而致伤口愈合及营养物质运输不良和出现肺水肿。胶体液在避免低蛋白血症发生的周围性水肿中更常用。尽管输注白蛋白可显著增加淋巴回流而很好地防止肺水肿，但当这种机制失代偿和毛细血管膜通透性发生改变，导致液体渗透至肺间质，从而不可避免地发生肺水肿。由于Starling机制中许多其他因素，如毛细血管通透性、静水压、肺间质胶体渗透压都不确定或由于大量出血和液体潴留发生明显变化，从而使病情判断进一步复杂化。怎样维持足够的胶体渗透压和肺动脉锲入压以防止肺水肿尚无定论。在液体潴留的早期，肺和外周毛细血管通透性可能并不发生改变。但当脓毒血症等并发症发生时，会出现弥漫性毛细血管渗漏。因此，在早期可输注白蛋白以降低周围性水肿和肺水肿的程度，同时避免发生长期术后低蛋白血症。

大量输血可导致其他病生改变。由于低钙血症而导致心肌抑制是输注大量含枸橼酸盐的一个主要问题。在肝功能正常时，输血速度不超过30ml/（kg·h），维持足够的循环血量下，钙离子可在正常范围内。即使无肝功能不全的患者，输血速度超过30ml/（kg·h）时，也会发生低钙血症。但当输血减慢时，钙离子水平在10min内即可恢复正常。但当病人清除枸橼酸盐的能力不全时（肝功能差、低温、尿量少），与肝功能不全病人一样，易于发生枸橼酸盐中毒。由于肝灌注和肝功能在围术期会显著下降，输血速度也会长时间超过30ml/（kg·h），术中应经常监测钙离子水平，并适当补充氯化钙或葡萄糖酸钙。

大量输血的另一个严重的并发症是凝血功能的改变，大多以稀释性血小板减少为原因。凝血的改变程度取决于术前血小板的数量、失血量和血小板的功能。临床上显著的血小板减少症见于输血量达血容量的1.5倍以上的患者。常输注血小板以维持血小板数量在50× 109/L以上，但实验室测定血小板数量需较长时间，限制了它的使用，并且不能反映血小板的功能。血栓弹力图（TEG）已运用于肝脏移植手术及其他较大手术包括肝切除术用以快速分析整体凝血功能。这项技术还能可靠地指导是否需要输注血小板、凝血因子（新鲜冰冻血浆和冷沉淀物）或α－氨基己酸等干预治疗。

通过输注温热液体以减少术中低体温在快速输血中是有益的，术中应备有加热器和快速输血装置。术中应避免高频通气，在确保可避免显著减少肝血流的情况下可使用PEEP，尿量、肾功能和酸碱平衡也应维持在正常范围内。