胆道感染的机制

正常的肝脏每天分泌600～1　000ml胆汁，由胆道系统输送到十二指肠。胆总管在斜行穿过十二指肠壁时，形成Oddi括约肌的特殊解剖结构，胆管内压与十二指肠腔的压力差以及Oddi括约肌周期性的收缩与舒张运动，将胆汁源源不断的主动排入十二指肠，不但防止十二指肠内容物反流入胆道，而且对胆道起着经常性的冲刷作用，使细菌不能黏附于黏膜上繁殖，所谓“流水不腐”。偶尔从肠道进入肝门静脉的细菌，随血流经过肝血窦时，被高效的肝内巨噬细胞系统（库普弗细胞）吞噬清除，加上胆道自身的防御措施，使胆汁保持无菌。以上机制相互配合，协调地进行活动，任何一方因自身原因或手术干预出现病变，便会使胆汁内出现细菌，即所谓菌胆症（bactibilia），形成胆道感染的基础。

细菌从肠道进入胆道可能存在以下途径。

1.通过淋巴引流达到胆汁内。当有邻近脏器的感染性病变时，细菌通过淋巴引流扩散至胆道。

2.逆行途径，也称为上行性感染。胆道肿瘤行胆道与肠道的内引流术后，失去了Oddi括约肌的抗反流作用，肠道细菌可径直进入胆道引起感染。

3.血行性途径。正常居住在肠道中的原籍菌，在一定条件下可以穿过相对完整的肠黏膜上皮转移至肝门静脉血流后而经肝进入胆汁内，引起肠源性感染，亦即是胆道的下行性感染，此为胆道肿瘤引起胆道感染的主要途径。肠内细菌向肠外组织迁移的这一现象，称为肠道细菌移位（bacterial translocation，BT）或易位、迁移。

肠道是机体内巨大的内毒素和细菌库，正常生理状态下，肠黏膜的防御屏障（包括黏膜表面的黏液层，黏膜细胞的紧密联接，固有层中大量的免疫活性细胞，及其分泌的IgA等，）和网状内皮细胞系统共同保持着机体内环境的稳定和协调，限制肠腔内的细菌和内毒素向肠外转移。胆汁酸盐具有一定的抑制肠道内细菌繁殖、调节菌群种类的作用，并且由于它的“去污剂”效应，还具有减少内毒素吸收的作用。

胆道梗阻时，胆汁酸盐不能随胆汁排入肠道，在缺少胆盐的情况下，肠道内细菌繁殖过盛，内毒素产生增多，易于引起细菌移位，内毒素血症。细菌产生内毒素（endotoxin）的分子量较小，相对较容易通过肠黏膜屏障。内毒素血症发生之后会激活体内的单核巨噬细胞系统（mononuclear phagocyte system），使其释放炎性介质（inflammation medium），炎性介质会增加肠黏膜的通透性，使细菌移位更容易发生。恶性梗阻性黄疸的病人，多有严重的肝功能损害，由于食欲缺乏，摄入量不足，消化吸收不良，肿瘤性消耗增大等原因，均伴有程度不同的营养不良，表现为消瘦，低蛋白血症，贫血，因此造成细胞免疫和体液免疫功能低下，巨噬细胞杀灭细菌的能力受到抑制。一方面，肠黏膜固有层中的巨噬细胞吞噬入侵的细菌并转移到肠系膜淋巴结，但却不能将其杀灭，待细胞本身凋亡后，活细菌又被释放，巨噬细胞反而成为肠道细菌转移的“运送者”；另一方面，肝脏库普弗细胞不能有效清除肝门静脉中移位的肠道细菌，使细菌得以进入胆道。加之胆道梗阻，胆汁正常的流动性遭到破坏，失去对胆道持续的冲刷作用，给细菌的定植和繁殖创造了条件，形成菌胆症，故胆道肿瘤的患者在手术前易于并发胆道感染。

因胆道肿瘤实施手术之后，虽然解除了胆道梗阻，胆汁恢复流通，血清胆红素下降，但机体的免疫能力并未有同步的恢复，加之手术和麻醉的打击，基础代谢率增高，负氮平衡，重度营养不良，长期的禁食、全胃肠道外营养，肠黏膜屏障的进一步破坏，肠道细菌移位的加剧，相对低血容量，缺氧，胆道解剖结构的改变等，使手术后发生菌胆症和胆道感染的概率更高，往往是手术后死亡的重要原因。对于不能切除的胆道肿瘤，有时则需放置内支撑管或T形管、PTCD管以解除胆道梗阻。胆道内置管，不论以何种方式，均改变胆道内的生态环境，促使细菌聚居繁衍，且此时胆道内的细菌难以被抗生素消除，除非将该引流物拔出。于是，治疗此种生物材料相关的感染更为棘手。

少量细菌存在于胆汁中并不意味着会发生胆道感染，只有当胆汁中细菌量达到一定数量（105cfu/ml）以上并建立组织入侵点时，临床上才表现为急性胆道感染的症状。对于存在菌胆症的患者，要预防性给予抗生素以防止其发生胆道感染，而对于发生胆道感染的患者，要治疗性应用抗生素，为合理使用抗生素，首先需了解胆道感染的细菌谱特点及各类抗生素对胆道感染的作用特性。