胆道梗阻时的急性肾衰竭多发生于有重度梗阻性黄疸的基础上,同时附加手术等因素,并且急性肾衰竭是胆道外科病人手术后死亡的重要原因。Fogarty等系统检索了1960-1994年所发表的有关梗阻性黄疸患者接受外科手术的文献,在15组共2 164例病人中,总病死率为14%,出现急性肾衰竭者平均为8%,肾衰竭时病死率平均达68%,可见梗阻性黄疸病人手术后急性肾衰竭问题的重要性。而单纯梗阻性黄疸的病人,如见于肿瘤所致胆道梗阻,虽有严重的梗阻性黄疸,若无手术、感染等附加原因,一般不会出现急性肾衰竭。
胆道梗阻除直接引起肝脏损害之外,如何导致肾脏改变,其确切机制尚不甚清楚。但据文献记载,与以下因素不无关系。
1.胆汁淤滞,胆汁内容反流入血。有报道通过胆汁输注提高实验犬血清胆红素水平,结果其尿钠、尿钾及水分排出增加,若这种状况持续较久,必致一定的血浆容量及细胞外液容量减少,因而增加肾脏对附加的血容量减少的敏感性。
2.体液的重新分布。有学者测定了黄疸病人的体液分布,显示黄疸病人体液占体重的百分比降低,组织间液减少,细胞外液容量也降低,而血浆容量降低相对较少。患者的血浆容量与肌酐清除率、细胞外液容量均密切相关,后者与其体重减轻百分比呈现相关。可见阻塞性黄疸病人伴有细胞外液分布缩减,其组织间液容量减少及处于临界的血浆容量的减少可能是胆道梗阻患者肾脏功能及血流动力学紊乱的决定性因素。
3.结合型胆红素可以通过肾脏排出,而非结合型胆红素不能通过肾脏排出。Baum等以Wistar大鼠及Gunn大鼠进行实验研究,前者能合成结合型胆红素,后者则否。两组大鼠比较结扎胆总管之后再阻断肾血流60min时对肾脏的影响,结果表明梗阻性黄疸时肾小管对缺血、缺氧的敏感度明显增加,而且可能与高结合型胆红素血症有关。
4.梗阻性黄疸患者手术后不同程度的肾功能损害是常见的,而手术时的创伤、低血容量、缺氧、低血压等常是激发梗阻性黄疸病人术后发生肾衰竭的原因。Tajiri等利用胆管结扎大鼠研究发现阻塞性黄疸增加肾脏对肾毒性刺激的敏感性,并认为与氧自由基产生有关。因此,临床医生对阻塞性黄疸病人的用药尤须注意其肾毒性问题。Govil等根据他们对32例阻塞性黄疸患者术前、术中处理的经验,强调阻塞性黄疸者围手术期液体补充及甘露醇应用的必要性。
免责声明:以上内容源自网络,版权归原作者所有,如有侵犯您的原创版权请告知,我们将尽快删除相关内容。