胆囊平滑肌肉瘤

（一）胆囊动脉

肝固有动脉右支（肝右动脉）在肝十二指肠韧带上部内经肝总管后方至胆囊三角内（图2－ 36），在此分出胆囊动脉（cystic artery），向前下达胆囊颈左侧缘（国人58.6%如此，少数在颈右缘或后方。还有近20%的人动脉达胆囊体处才分支）分浅深两支，浅支至胆囊下面浆膜下，深支至胆囊上面与肝胆囊窝底之间。两主支分出4～8对侧支，围绕胆囊并吻合成网，分布于整个胆囊壁，胆囊动脉并分支至胆囊颈且下行达胆总管。有时见胆囊动脉的两支分别沿胆囊体左、右缘在浆膜下前行。肝右动脉，胆囊动脉在胆囊三角内，常有淋巴结（胆囊淋巴结）位于其浅面，分离淋巴结即可显露该两支动脉。向外侧（右方）牵开胆囊的Hartmann囊即可使胆囊动脉和胆囊管拉直，易于分离显露胆囊动脉，但过度牵拉可能拉断胆囊动脉之终末支而引起严重出血。

图2－36　胆囊和肝外胆道的动脉

（二）胆囊动脉的变异

胆囊动脉的支数、起源、行径、与肝总管和胆囊管的位置关系等常有变化（图2－37）。国人资料：70.2%（787/1　121）的人有一支胆囊动脉，有两支者占29.35%，三支者甚少。单支胆囊动脉多数（75.43%，304/408）是在胆囊三角内起于典型的肝右动脉，少数则起于变异的（包括起点和行程）肝右动脉、肝左动脉、肝固有动脉、胃十二指肠动脉和胰十二指肠动脉，以及由于肝右动脉异常起始于肠系膜上动脉，而使胆囊动脉行程改变，从胆总管和胆囊管的前外侧上行，不经胆囊三角而至胆囊。两支胆囊动脉多数是在胆囊三角内起自正常的肝右动脉（图2－38）。胆囊动脉起点异常，但其多数还是经胆囊三角达胆囊，故手术时仍可在该三角处胆囊颈旁寻找并处理胆囊动脉，但是其起点、行程变异，包括肝右动脉本身的变异，如肝右或胆囊动脉经肝总管、胆囊管之前而达胆囊三角，以国人50例胆囊动脉（26例单支，24例双支）为例，经肝总管的前方至胆囊三角（多数）或不经胆囊三角而分布于胆囊的有44%，经胆总管的前方而至胆囊的有0.5%。50例胆囊动脉正常起始（于胆囊三角内肝右动脉）有73.07%，起于变异的肝右动脉有15.38%，起于肝左动脉有3.85%，起于胃十二指肠动脉和胰十二指肠后上动脉也各有3.85%。以上这些变异，在胆道手术时均应仔细辨认，以防止损伤出血和误扎。肝外胆道各段前面经过的血管虽不常有，又是可变的，但也是手术时易被损伤的（表2－6）。

Price（1993）报道另一极少见的胆囊的动脉供应变异。因胆囊炎而行胆囊切除术时，在胆囊管内侧1cm见一直径2～3mm的血管从前方横过肝总管而达胆囊的内侧壁，外观似胆囊动脉，因其过大，未即结扎，而从胆囊窝顺行分离胆囊，即清楚可见该血管不是胆囊动脉而是肝右动脉，其在胆囊窝内前行7～8cm后，做180°急转弯而反向行向肝门入肝。该例无真正的胆囊动脉，而是由肝右动脉发出5～6支小血管至胆囊。

（三）胆囊动脉的异常与腹腔镜胆囊切除术胆囊动脉的解剖

胆囊动脉的起始、行径、与胆管的位置关系等变异甚多（可见于至少50%的人）。Benson等（1957）把变异简化、归类为三种有外科意义的形式：①有副胆囊动脉；②毛虫驼背形肝右动脉；③肝右动脉或胆囊动脉经过肝总管之前至胆囊。这些变异在开腹胆囊切除术时仔细解剖即可避免损伤动脉。但是在腹腔镜胆囊切除术时限于视野等因素解剖分离困难，Phillips等（1990）从腹腔镜胆囊切除手术角度进一步将该区域动脉变异简化为两型：①低位或后位胆囊动脉；②弯弯曲曲的形状或毛虫驼背形肝右动脉。

图2－37　胆囊动脉的起始和行程的变异

1.肝固有动脉；2.肝左动脉；3.肝右动脉；4.胆囊动脉；5.胃十二指肠动脉；6.肝总动脉

图2－38　国人胆囊动脉类型

A－G.单胆囊动脉（n＝26）；H－K.双胆囊动脉（n＝22）。
1.肝总动脉；2.胆固有动脉；3.肝右动脉；4.肝左动脉；5.胃右动脉；6.胃十二指肠动脉；7.“副肝右动脉”；8.肠系膜上动脉

表2－6　经胆道各段前面的动脉出现率

Scott－Conner（1992）总结腹腔镜胆囊切除术时胆囊动脉的解剖。

1.前位胆囊动脉（anterior cystic artery）　即正常的胆囊动脉，70%～75%的个体如此，正常解剖有一支胆囊动脉，在胆囊三角内起自肝右动脉，达胆囊的左侧面，分为浅、深两支。浅支至胆囊的下面，即游离面（即腹膜遮被面）；深支至胆囊上面（即胆囊附于胆囊窝的面）。在腹腔镜下浅支是寻找胆囊动脉的标志，顺着浅支向左即可见靠近腹腔镜的是较粗的胆囊管，而胆囊动脉较细，且离腹腔镜较远（图2－39）。

图2－39　正常（前位）胆囊动脉及腹腔镜下所见

2.后位胆囊动脉（posterior cystic artery）　亦称低位胆囊动脉（low lying cystic artery），即当胆囊动脉异常起于肠系膜上动脉或胃十二指肠动脉时（图2－38F、G），胆囊动脉在胆囊管右前下方，斜向右上较早地上升达胆囊，这样在腹腔镜下，当胆囊蒂被显露时，胆囊动脉就是第1个所看见的结构，故此在腹腔镜下有“胆囊管与胆囊动脉调换位置”这样一句最贴切的描述（图2－40）。所谓“调位”即指胆囊动脉最靠近腹腔镜，它占据了正常情况（指胆囊管与胆囊动脉位置关系）下胆囊管的位置。此种变异国人约有7.7%，国外报道为4%～12%。

图2－40　后位胆囊动脉腹腔镜下所见

3.弯弯曲曲的形状或毛虫驼背形肝右动脉（tortuous or caterpillar hump right hepatic artery）　国外报道有6%～16%的个体如此。这样的肝右动脉完全靠近胆囊管和胆囊而行（图2－8），并可能发起多个小支至胆囊（不同于正常胆囊动脉）。在腹腔镜下毛虫驼背形肝右动脉位于正常胆囊动脉的位置，但是管径粗得多（图2－41），这一点是给腹腔镜外科医师提供了一个很重要的“暗示”，即应当注意此管是否是异常的肝右动脉。此型肝右动脉在腹腔镜胆囊切除时用激光或电刀分离时很容易被误伤，或易被误当做胆囊动脉而被结扎。

图2－41　毛虫驼背样肝右动脉及腹腔镜下所见

（四）胆囊静脉

胆囊静脉（cystic veins）胆囊肝面的静脉血由一些小静脉支引流，经胆囊窝底穿入肝内，不形成单一的“胆囊静脉”。胆囊的游离面浆膜下，由胆囊底和体处形成一小静脉，注入肝门静脉右支（国人66.2%，43/60）或肝门静脉干（33.8%）。但此小静脉也可和胆囊颈和胆囊管上部，以及肝管等处的一些小静脉，与来自胆总管的上升的静脉一起进入肝内汇入肝门静脉，而很少汇入肝外肝门静脉。