肺炎喘嗽的辨证治疗

肺炎喘嗽的辨证较多,常见有以下几种。

(一)惊风

惊风可见于肺炎喘嗽早期和极期。肺炎喘嗽早期之惊风多属外风,一般情况下预后良好。极期惊风多系痰热炽盛所致,病势急暴,救治不及时,常可危及生命。

1.热盛动风 热盛动风可见于肺炎喘嗽早期,极期痰湿不显者也可发生。多见于3岁以下的小儿。

(1)主症:除见有咳嗽、气促、发热等肺炎喘嗽的主要症状外,往往热势较高,体温超过39℃。出现二目上窜、颈项强直、四肢抽搐等惊风证候。动风时间一般均在数分钟内。

(2)治法:清肺泻热,平肝息风。

(3)方药:清瘟败毒饮合羚羊钩藤汤加减。

以清瘟败毒饮大清肺中之热毒,热势减缓则惊止而不发;以羚羊钩藤汤平肝息风止抽。方中犀角(今以水牛角代替)、羚羊角同用,既可大清热毒,又可凉肝息风止抽;石膏、黄芩、黄连、黄柏、知母亦可大清热毒,使嚣张之毒热其势缓解;钩藤平肝息风,菊花、白芍清肝缓急。

参考处方:水牛角20g,羚羊角粉2g(分冲),生石膏30g,黄芩15g,黄连3g,黄柏10g,栀子10g,菊花20g,白芍30g,钩藤12g,知母10g,生甘草3g,炙麻黄4g,桑白皮15g,黛蛤散10g(包煎),葶苈子10g。

(4)加减:抽止后夜眠不安,一惊一乍者,加天竺黄3g,竹叶10g。大便秘结者,加生大黄3g(后下)。咳嗽较重者,加炙枇杷叶10g,五味子10g。嗜睡者,加川郁金10g。

(5)中成药:可选用紫雪丹,每次服1/2瓶,视抽搐及发热情况再继续服用。牛黄丸,每次1丸,每日服2~3次。牛黄清热散,每次服1/4~1/2瓶,每日服2次。亦可用清开灵注射液20ml加入5%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注。临证之时,务必及时、果敢地进行抢救,以免延误抢救时机,造成不良后果。必要时应配合西医抢救措施。亦配合针刺、物理降温等措施,以便尽快控制病情发展。

2.痰蒙清窍 痰蒙清窍多见于肺炎喘嗽之极期。痰热壅盛,不但阻塞肺络,引起痰嗽喘急,壮热不退。若不能及时控制,痰热亦可上蒙清窍,而产生昏迷、抽搐等危急证候。

(1)主症:壮热不退,咳嗽频频,喘憋危急,喉中痰声辘辘,神昏嗜睡,烦躁谵语,颈项强直,角弓反张,四肢抽搐。

(2)治法:清热豁痰,开窍息风。

(3)方药:礞石滚痰汤合羚羊钩藤汤加减。

以黄芩、沉香、大黄、栀子、清泻毒热;以礞石、竹茹、川贝母豁痰开窍,羚羊角、钩藤平肝息风;菊花、白芍清肝热,缓肝急。

参考处方:礞石6g,黄芩15g,沉香末1g(分冲),生大黄3g(后下),羚羊角粉1g(分冲),钩藤12g,白芍30g,菊花20g,桑叶10g,竹茹10g,生甘草3g。

(4)加减:神昏重者应加黄连、郁金;热势较高者加生石膏;颈项强直不缓解者,加葛根。

(5)中成药:牛黄清心丸有开窍清热之功效,每次半丸,每日服2次。牛黄安宫丸有清热、豁痰、开窍之功,每日1/2丸,每日服2次。《局方》至宝丹具有清热开窍之力,每次1/2丸,每日服2次。亦可用清开灵注射液20ml加5%葡萄糖注射液250ml内,静脉滴注。

本证为肺炎喘嗽重+分危急证候,应争分夺秒地抢救。此时应中医与西医两法并用,以救危亡于俄顷。

(二)心悸

肺与心同居上焦,肺主气,心主血,气为血帅,血为气母,气血相互为用。若肺气为邪所困,宣肃不利达到一定程度时,就会波及于心,使心血运行不畅而失其所养,产生心悸不安,烦躁不宁。反过来,心失所养,更失心血运行不畅,不能润养肺气,同时,心血运行不畅,也会加重肺气的闭阻,使喘憋加重。若形成恶性循环,不能控制其病情的发展,则可出现正气不支,心阳虚衰之危象。而且由于肺为五脏之华盖,肺脏受邪后可直接或间接地波及心脏。其中由于肺气贯心脉,所以,一旦肺脏为邪毒所侵,邪毒亦可由肺袭心,侵犯于心,扰动心神,而心动悸不安。

1.邪毒扰心

(1)主症:除发热、咳嗽、气促等肺炎喘嗽常见症状外,同时见有胸憋闷痛,心悸不安,烦躁不宁,脉促。

(2)治法:清肺泻心复脉。

(3)方药:五虎汤和泻心汤加减。

以五虎汤清肺开闭,以泻心汤泻心复脉。

参考处方:炙麻黄3g,杏仁10g,炙甘草10g,细茶1撮,黄连3g,葶苈子10g,全瓜蒌10g,黄芩15g,桂枝6g。

(4)加减:胸背疼痛者,加薤白、延胡索;胸闷不舒者,加郁金、菖蒲。

(5)中成药:可配合服用牛黄清心丸以清心化痰复脉,每次1/2丸,日服2次。

2.余邪恋心 本证主要见于肺炎喘嗽后期,病邪渐退。但是,邪毒恋心,心血不宁,则见胸闷不舒等症状。

(1)主症:鼻塞流涕,时清时浊,咽喉不利,咳嗽有痰,胸闷不舒,长叹气,动则心悸,疲乏无力,脉结或代或促。

(2)治法:调肺养心复脉。

(3)方药:可用刘弼臣调脉养心复脉汤加减。

方中以辛夷、苍耳子清利肺窍;以玄参、板蓝根、山豆根清咽利喉;以丹参、苦参、重楼、麦冬、五味子、阿胶养心复脉。

参考处方:辛夷6g,苍耳子6g,玄参10g,板蓝根10g,山豆根3g,丹参15g,苦参15g,重楼10g,阿胶10g(烊化),麦冬10g,黄芪15g,五味子10g。

(4)加减:有痰者加半夏、瓜蒌;胸闷重者,加郁金、菖蒲;夜眠不安者,加酸枣仁、柏子仁。

3.胸阳不振

(1)主症:咳嗽有痰,胸闷背痛,重者胸部有压抑感。

(2)治法:温振胸阳,活血通痹。

(3)方药:桂枝甘草汤合瓜蒌薤白半夏汤加减。

参考处方:桂枝10g,炙甘草10g,瓜蒌15g,薤白3g,半夏10g,桃仁10g。

(4)加减:胸痛明显者,加延胡索;胸闷重者加郁金;痰多者加细辛、葶苈子;心悸不安者,加酸枣仁、柏子仁。

4.心阴虚损 本证多见于肺炎喘嗽后期,肺阴受损而使心阴受损出现心动悸、脉结代之象。

(1)主症:咳嗽少痰,口燥咽干,心动不安,夜眠不宁,盗汗,便干溲赤。舌红少苔,脉结代。

(2)治法:育阴阳复新脉。

(3)方药:炙甘草汤加减。

参考方药:炙甘草10g,麦冬10g,生地黄15g,阿胶10g(炀化),霜桑叶15g,太子参10g,玉竹20g,石斛10g,瓜蒌15g,当归15g。

(4)加减:夜眠不安者,加酸枣仁、柏子仁;小便短涩者,加淡竹叶;阴虚火旺者,加龟甲、鳖甲;盗汗明显者,加百合、地骨皮。

(5)中成药:柏子养心丸,每服1/2丸,每日服2次。养血安神丸,每服1/2丸,每日服2次。

5.心血瘀阻 本证可见于肺炎喘嗽的各个阶段。但以急性的极期或慢性期多见。

(1)主症:除肺炎喘嗽的各期之临床表现外,见有胸闷憋气,胸背刺痛,口唇指(趾)甲青紫,舌质黯,有瘀点,脉涩不畅。

(2)治法:活血化瘀,通脉养心。

(3)方药:桃红四物汤和瓜蒌薤白半夏汤加减。

参考方药:桃仁10g,红花6g,川芎5g,当归15g,生地黄15g,瓜蒌15g,半夏10g,薤白3g,丹参15g。

(4)加减:咳喘痰多者,加桑白皮、葶苈子、紫苏子;胸痛明显者,加延胡索;瘀血严重者,加土鳖虫、鸡血藤;大便秘结者,加制大黄。

(5)中成药:可配合复方丹参片,每次2片,每日服2次。

6.心阳虚衰 主要见于肺炎喘嗽的极期,年龄小,体质弱,感邪重,兼有佝偻病、贫血等其他慢性疾病者多见。

(1)主症:突然呼吸困难加重,烦躁不安,面色苍白,四肢厥冷,口唇及肢端青紫发绀,舌质紫黯或淡白,右胁下痞块在短时间内迅速增大,脉搏频快。

(2)治法:回阳救逆,益气固脱。

(3)方药:参附龙牡救逆汤加减。以附子回阳,人参固脱,龙骨、牡蛎潜阳,以救危亡。

参考方药:人参10g(单煎),附子10g(久煎1h以上),生龙骨15g(先煎),生牡蛎15g(先煎),白芍30g,炙甘草10g。

(4)加减:血瘀重者加当归、丹参;四肢厥冷重者加肉桂、干姜。

本证为肺炎喘嗽中极为危重的证候,可导致死亡。因此,必须争分夺秒地抢救,应中西医两法并用。西药“西地兰(毛花苷C)”等强心药有较好疗效,应及时使用。其他如吸氧、扩充血容量等抢救措施亦应酌情采用。

(三)肺痈

肺痈主要见于肺炎喘嗽之极期。多由于金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌等细菌所引起。证候危重,对小儿生命危害较大,应积极救治。转为肺痈后,临床表现出壮热不退、胸部疼痛、咳唾脓血等症状。

1.毒热炽盛

(1)主症:壮热不退,时时振寒,咳声低沉,咳引胸痛,痰黄黏稠,味腥而臭,呼吸浅促,转侧不利,溲黄而短,大便干结,舌红少津,苔黄而燥,脉滑数、洪数。

(2)治法:清热解毒,散结消肿。

(3)方药:千金苇茎汤加味。

方中苇茎清肺泻热解毒,薏苡仁、冬瓜仁清热排脓,桃红活血散结。临床应用之时,恐其清热解毒、消肿散结之力不足,常加金银花、紫花地丁、鱼腥草等药物。

参考处方:芦根30g,薏苡仁15g,冬瓜仁10g,桃仁10g,金银花20g,紫花地丁15g,鱼腥草15g,生石膏30g(先煎)。

(4)加减:高热甚者,加栀子10g,黄芩15g;大便秘结重者,加生大黄6g(后下);小便短赤者,加竹叶10g,黄连3g,木通6g;胸痛严重者加瓜蒌15g,黛蛤散(包煎)10g。

(5)中成药:可选用牛黄解毒丸,每次1/2丸,每日2~3次。双黄连口服液,每次10ml,每日服2~3次。

本证为肺痈之脓尚未成时。因此,应尽量控制住病情,不使脓肿形成。必要时,应配合西药抗生素大量静脉给药。

2.脓成脓溃

(1)主症:壮热不已,起伏有时,午后夜间为甚。咳吐脓血,腥臭难闻,胸痛烦满,转侧不利,气短喘促,舌质红,苔黄腻,脉洪数。

(2)治法:清热解毒,散结排脓。

(3)方药:仙方活命饮加减。

参考处方:穿山甲10g,天花粉10g,白芷10g,赤芍15g,贝母10g,皂角刺3g,金银花20g,紫花地丁15g,当归尾10g,冬瓜仁10g,鱼腥草15g,全瓜蒌15g,生石膏90g(先下),知母10g,粳米10g,白及6g。

(4)加减:咯血多者,加三七粉2g(分冲);脓痰多者,加败酱草15g;便秘者,加生大黄6g(后下);胸痛明显者,加延胡索10g;咯脓血较重者,加桔梗10g,黄芩30g。

(5)中成药:此时可用羚羊清肺丸,每次1/2~1丸,或双黄连口服液口服。

本证脓已成,排脓消肿为要。应同时静脉给予抗生素。必要时,特别是脓肿较大时,应采用外科处理以配合治疗,如插管、切开引流排脓等。

3.正虚邪恋

(1)主症:低热起伏,自汗盗汗,困倦乏力;气短息微,咳嗽减轻,脓血减少,胸痛减缓,咽干口渴,面白无华,舌质红,苔薄白,脉细而数。

(2)治法:扶正祛邪,托毒排脓。

(3)方药:托里透脓汤加减。

方中以人参、黄芪、当归扶正托里,以利脓液排出;升麻、白芷解毒排脓;穿山甲排脓消肿。此时毒热之势虽衰而未尽,正气已虚,故应扶正和祛邪并进,托毒排脓。

参考处方:人参10g(单煎),黄芪15g,当归15g,升麻10g,白芷10g,穿山甲10g,皂角刺3g,金银花20g,败酱草10g,贝母10g,黄芩15g,百合30g,麦冬10g,桔梗10g,白及6g。

(4)加减:低热不退者,加白薇10g,地骨皮10g,青蒿15g;咯血不止者,加阿胶10g(炀化),藕节10g,荷叶15g,必要时加三七粉2g(分冲);口渴明显者,加天花粉10g;食少纳呆者,加生山楂10g,炒谷芽10g,炒麦芽10g;便溏者,加山药10g,白术10g。

(5)中成药:可用二母宁嗽丸,每次1丸,每日服2~3次。养阴清肺糖浆,每次10ml,每日服3次。

本证为肺痈之后期,要根据正邪之关系进行调治。若邪气基本退尽,肺虚显著者,可用补肺阿胶汤加减,或用百合固金汤加减。若正气虽虚,而邪气仍盛者,当以祛邪为要,可用程氏透脓散合桔梗汤加减。

(四)肺痿

肺痿多见于肺炎喘嗽之痰浊壅盛者,痰阻气道肺络,通气不能,肺叶萎缩。

1.痰阻肺络 本证可见于肺炎喘嗽之各期,由于痰液黏稠,凝结成块,黏阻肺络,使肺之部分通气功能受到影响。

(1)主症:痰液黏稠,咳吐不爽,咳而上气,气短胸闷,甚则胸廓变形,呼吸不对称,舌质红,黄腻苔或白腻苔,脉象虚数。

(2)治法:清热化痰,通络宣肺。

方药:清气化痰汤加减。

参考处方:胆南星6g,半夏10g,全瓜蒌10g,陈皮10g,黄芩15g,杏仁10g,枳实3g,青礞石6g,皂角刺3g,冬瓜仁10g,前胡10g,土鳖虫3g,桃仁10g。

(3)加减:风寒闭肺者,加炙麻黄3g;痰热明显者,加鲜竹沥10ml,兑服;高热者,加生石膏30g(先下);肺阴虚者,加天冬、麦冬各10g。

本证若痰黏难通者,可考虑采用清肺之法,清除黏附阻塞之脓痰。

2.阴虚肺燥 本证多见于肺炎喘嗽之后期,亦可见于燥邪伤肺之初起。

(1)主症:咳吐涎沫,咽喉不利,干痒不适,胸闷不爽,口渴欲饮,舌红少津,脉虚数。

(2)治法:养阴润肺,宣肺祛痰。

(3)方药:清燥救肺汤加减。

参考处方:桑叶20g,沙参10g,阿胶10g(烊化),麦冬10g,玉竹10g,枇杷叶10g,黄芩15g,瓜蒌10g,川贝母10g,知母10g,牛蒡子10g,百合30g,杏仁10g。

(4)加减:有热者加生石膏30g(先下);便秘者,加生大黄3g (后下);胸闷不舒者,加前胡10g;口渴明显者,加天花粉10g,知母10g;咯血者,加白及6g,藕节10g;舌干无津如镜面者,加乌梅10g。

(5)中成药:养阴清肺糖浆,每次服10ml,每日服3次;二母宁嗽丸,每次服1丸,每日服2~3次。

本证以阴虚为主,治当大补阴津。可每日食生梨1~3个。必要时亦可配合静脉输液。