支气管肺炎与肺泡性肺炎的鉴别

支气管肺炎是小儿时期各型肺炎中最常见的一种,尤好发于婴幼儿。支气管性肺炎又称为小叶性肺炎,可由细菌或病毒引起。细菌主要是化脓菌如葡萄球菌、肺炎双球菌、链球菌、铜绿假单胞菌和大肠埃希菌(大肠杆菌)等感染引起,以肺炎双球菌最为多见;病毒以呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒和副流感病毒为多见。本病常为在病毒感染的基础上继发的细菌感染。病变起始于细支气管,并向周围或末梢肺组织扩展,以肺小叶为单位,呈灶状分布的急性化脓性炎症,主要发生在小儿和年老体弱者。

按病理形态的改变分为一般支气管肺炎和间质性支气管肺炎两类,前者多由细菌所致,后者则以病毒为主,临床常笼统地诊断为支气管肺炎。其一般病理变化主要以肺泡炎症为主,肺组织内散在的以细支气管为中心的化脓性炎症病灶。病变一般较小,形状不规则,散布于两肺各叶,尤以背侧和下叶最多。肉眼观察:两肺表面和切面上散在灰黄色实变病灶,直径一般在0.5~1cm (相当于肺小叶范围),以下叶多见。严重者,病灶可相互融合或累及全叶,形成融合性支气管肺炎。镜下:病程进展期,肺泡毛细血管扩张充血,肺泡壁水肿,肺泡内有大量中性粒细胞、红细胞、纤维素渗出液及细菌。细支气管管腔及其周围的肺泡腔内充满脓性分泌物,有较多的嗜中性粒细胞、一些红细胞和脱落的肺泡上皮细胞,纤维素一般较少。病灶周围肺组织充血,可有浆液渗出。由于病变发展阶段的不同,各病灶的病变表现和严重程度也不一致,如炎症通过肺泡间通道和细支气管向邻近组织蔓延,呈小片状的灶性炎症,小病灶可互相融合扩大;当小支气管、毛细支气管发生炎症时,管腔更加狭窄导致管腔部分或完全阻塞,引起肺气肿或肺不张。有些病灶完全化脓,有些则仅可见到浆液渗出,有的还停留在细支气管及其周围炎阶段。病毒性肺炎时,支气管和毛细支气管壁及肺泡间隔均有水肿,管壁内有黏液及被破坏的细胞堆积。肺泡及肺泡导管、间质可见单核细胞浸润。

1.一般性支气管肺炎 主要病变散布在支气管壁附近的肺泡,支气管壁仅黏膜发炎。肺泡毛细血管扩张充血,肺泡内水肿及炎性渗出,浆液性纤维素性渗出液内含大量中性粒细胞、红细胞及病菌。病变通过肺泡间通道和细支气管向周围邻近肺组织蔓延,呈小点片状的灶性炎症,而间质病变多不显著。有时小病灶融合起来成为较大范围的支气管肺炎,但其病理变化不如大叶性肺炎那样均匀致密。后期在肺泡内巨噬细胞增多,大量吞噬细菌和细胞碎屑,可致肺泡内纤维素性渗出物溶解吸收、炎症消散、肺泡重新充气。

2.间质性支气管肺炎 主要病变表现为支气管壁、细支气管壁及肺泡壁的发炎、水肿与炎性细胞浸润,呈细支气管炎、细支气管周围炎及肺间质炎的改变。蔓延范围较广,当细支气管壁上细胞坏死,管腔可被黏液、纤维素及破碎细胞堵塞,发生局限性肺气肿或肺不张。病毒性肺炎主要为间质性肺炎。但有时灶性炎症侵犯到肺泡,致肺泡内有透明膜形成。晚期少数病例发生慢性间质纤维化,可见于腺病毒肺炎。

临床与病理联系:由于支气管黏膜的刺激常引起咳嗽,痰呈黏液脓性。因病灶常较小且散在分布,肺实变体征一般不明显。病变区细支气管和肺泡含有渗出物,听诊可闻湿性啰音。X线检查可见肺内散在小片状或斑点状模糊阴影。本病若发现及时,治疗得当,肺内渗出物可完全吸收而痊愈,但在儿童、年老体弱者,特别是并发其他重大疾病者,预后大多不良。