攻补兼施疗结石

5月初，门诊来了一个老大爷，姓李，75岁高龄了。身材肥胖，说自己右上腹胀痛，尤其是肋骨这边难受了十好几年了。平时性子比较急，还喜欢喝一杯。每次跟孩子们发火难受就会更厉害，有时肩膀也痛，平常就是觉得肚子胀得特别难受，还老打嗝，心窝这里总觉得烧得厉害，喝点儿温水就好了。晚上睡觉也不好，小便特别多，一晚上得起夜三四次。大便也不好，总觉得排便特别费劲，还黏马桶，特别难冲干净。最后，他实在忍受不了，就来到门诊就诊。当时给他查体后发现墨菲征特别的明显，就让他去做腹部B超检查。结果显示：胆囊大小正常，胆囊壁粗糙，不光滑，壁厚约3cm，附壁可见多个中等回声突起，较大的为0.7cm×0.5cm，不活动，后不伴声影，肝外胆管未见扩张。诊断为胆结石，胆囊多发息肉。患者结石不是很大，否则就得外科手术治疗。经过仔细的观察，发现患者体形特别胖，而且还有高血压、糖尿病等病。望舌时发现舌体胖大，颜色特别红，舌苔又黄又腻，两边还有齿痕，脉弦滑（是指脉搏跳动绷的像琴弦一样，如同有走珠划过），口臭比较明显。很明显，这是中医上很典型的肝胆湿热证。而且，这个湿热成因与他的性格、生活饮食方式密切相关。治疗原则应以清热利湿、理气止痛为主。方选龙胆泻肝汤合芍药甘草汤。

处方：龙胆草30g，金钱草30g，海金沙30g，鸡内金18g，炒白芍45g，炙甘草45g，延胡索24g，郁金18g，炒麦芽30g，炒谷芽30g，太子参20g，首乌藤10g。

这个药方选取龙胆草为君，清泻肝胆湿热；金钱草、海金沙为臣，利湿通淋，并加强清热利湿功效；炒白芍、炙甘草、延胡索、郁金和中缓急、理气止痛；炒谷芽、炒麦芽健脾消食，太子参益气养阴，首乌藤养血安神，共为佐。本方看起来可能偏于泻实，但应明白，这个老人患胆石症，是因为饮食失调造成脾胃运化功能失调，再加上情绪不佳，久而久之，患者对胆腑产生了不良的影响，所以就会出现一些典型的症状。一定要轻泻，不能猛泻，正所谓“急则治其标，缓则治其本”，先缓解患者的症状才是。

开了药，我再三嘱咐他一定要做到心平气和，还嘱咐他的孩子一定要规范老人的三餐食谱。

第一次老李服用汤药14剂后，觉得胁肋胀痛较之前有了明显的好转，但有时还是会觉得口干、畏寒、乏力、夜尿增多。此时可以考虑固护正气为主，在原方的基础上加用丹参10g，玫瑰花15g，九香虫15g。

1个月后，他又服药14剂，觉得胁肋部已无明显不适，偶有口干，夜尿次数减少，大便溏薄，舌质淡红，苔薄黄，边有齿痕，脉弦滑。故在原方基础上去掉鸡内金，加用厚朴30g，陈皮15g，炒白术20g。

第三次进服12剂后，胁肋部已无明显不适。嘱患者继服此方，平素应注意生活作息、饮食起居及基本养生方式。

患者前前后后服用40剂汤药。笔者嘱其先好好休息一段时间，有空多出去活动活动，放松放松心情。后来，他复查腹部B超，示胆囊内附壁回声团较之前有所减少。从影像学来看，至少老李的症状和表现比以前有了很大的好转，后期希望老李能在生活中注意自己的情绪和饮食方式，真正做到心平气和，恬淡虚无。饮食上尽量远离酒肉。消化系统的疾病不能总是依靠药物。好好吃饭，好好与他人相处才是王道。

这位患者年事已高，脾胃功能薄弱，平时又偏嗜辛辣肥甘，致食滞中脘、痞闷腹胀、浊气上腻、胁肋疼痛、大便黏腻不爽等病证相继而至，逐渐形成了中焦（中医将人体脏腑的分布分为上、中、下三焦）痞塞、土壅木郁的证候。即胆的通降功能受到了抑制，肝的疏泄功能失常，以致胆汁的分泌、排泄受到了影响，从而导致胆石症的发生。高年患者在治疗时不应概以总攻排石，峻下过度则会损伤正气，使患者身体更加虚弱。治疗大法则应在攻泻的同时，应辅之以健脾和胃，使脾胃的运化功能率先恢复，气血运行通畅，肝的疏泄功能好转，从而使胆石疼痛随之缓解。复诊时更应注意患者的正气恢复情况，根据现有的病情，或健脾以运湿，或补中而益气，或苦温燥湿以复脾阳，因证而宜，随证实用。同时，应对患者予以必要的健康教育，让其学会如何进行正确而有效的生活调护。