脉诊学习方法浅谈

主讲人　吕玉婷

一、诊脉者的个体差异及生理、心理学基础

我们在临床中有时会发现，不同的医生对同一个患者在同一时间的脉象体会往往并不是完全一致的，而患者的脉象信息在短时间内不会出现太大的改变，所以这说明诊脉者具有个体差异性，即对脉象要素的把握和分析因诊脉者而异。这种差异不仅与诊脉者的临床经验有关，同时大量资料表明这种差异的产生有其生理和心理学基础。

（一）脉诊的过程

脉诊的过程主要是医生利用自己的手指感觉功能触摸患者的腕部，并通过不断地调整指力和指法，对患者桡动脉的情况，如脉搏的力度、脉位、脉形、流利度、紧张度等信息进行清晰的感知，并根据自己的理论知识和临床经验对所获得的脉象信息进行综合分析。

完成这一过程首先需要依靠医生手指的感觉功能，即触压觉、振动觉、运动觉、实体觉、温度觉、位置觉、两点辨别觉、图形觉、精细感觉、复合感觉、重量识别觉、质地识别觉、速度觉等，患者桡动脉搏动的刺激引起手指感受器产生感觉冲动，这种冲动沿着传入通路到达大脑皮质感觉区产生感觉，同时医生的大脑会不断地对传入的脉象信息进行识别、分析和加工，并根据自己的知识和经验最终产生比感觉更清晰、更复杂、更完整的有关患者的脉象信息系统，并最终辨识出患者的脉象特征，这就是一个完整的脉诊过程。

人的手指之所以能完成这么精准的任务，主要是因为手指的感觉阈值最低，是人体感觉灵敏度最高的部位，而且手指在大脑的代表区域面积最大，感觉分析精细度最高。

（二）心理活动对脉诊的影响

心理研究指出，人确定注意焦点方式有两种：一是刺激驱动捕获，是指刺激（信息）的某些方面会自动吸引你的注意，成为你的注意焦点；二是目的指向选择，是你对将要注意的信息做出选择。所以尽管脉象信息很多，在脉诊时如果患者某一脉象信息变化比较突出，常会自动首先成为医生的注意焦点。但如果是医生有选择地进行脉诊，则首先进入大脑的主要是其所选择的脉象信息，也就是说，医生会被动或主动、无意或有意优先感觉和输入一部分脉象信息进入大脑做进一步的加工，其他信息则会被忽略或暂时忽略。

有经验的医生在诊脉时会有意识、有目标地主动调整注意焦点，不断变化目的地指向选择，通过灵活、有效地运用各种指法，选择性地逐步了解其他脉象信息，最后总结分析出患者的脉象变化特点，给出相应的诊断。

“脉诊的学习是一个完整的心理认知过程，完全符合认知心理学的基本规律，脉诊过程中诊者的心理活动和心理过程有重要意义。”我的导师齐向华教授提出了这一新的脉学研究领域。

很多初学中医之人，对脉象都有一种“心中了了，指下难明”的感觉，就算理论记得再熟，可一到临床诊脉时就不知从何下手，这主要是因为脉诊过程中诊脉者的心理活动和心理过程一直被忽视，而脉象信息的提取和分析则需要进行心理学的认知分析。

二、脉诊的学习

（一）记忆方法

我的导师齐向华教授认为，人的长时记忆形式分为两种，即情景记忆和语义记忆，那种“心中了了，指下难明”的根源在于临证时用了语义记忆而非情景记忆。将复杂、抽象的脉诊文字转化为客观、形象的图形模式有利于加深对脉象的理解和记忆，如滑脉“脉往来流利，应指圆滑，如珠滚玉盘之状”，当从字面理解似乎无从下手，可如果想象成一串软胶球在指下滑过，那种和缓有力、从容不迫、串联成珠的感觉就跃然印于脑海之中。另外，简洁明了的文字描述更容易被理解，齐向华教授将脉象总结为“位、形、势、数”四个关键字，并独创一套脉象要素系统，较之古典脉象更容易把握和理解，如其中的寒与热这一对脉象要素，对于临床中辨别阴阳具有十分重要的意义。

（二）练习方法

手指的感觉灵敏度有个体差异，一个人感觉很清晰的某一种信息，另外一个人可能感觉就模糊。有试验证明，触觉的频率分辨精度和分辨速度经过6个月的训练可有显著的提高。在练习脉诊时，应当先在老师的带领下对基本脉象要素有所掌握和了解；其次要训练自己的注意力，即要加强注意力的集中，使大脑有目的、有选择地注意那些有特殊意义的脉象要素，并对其进行综合分析；再次在脉诊的过程中一定要保持内心的虚静，头脑中不应在脉诊之前对所把之脉有丝毫映像以免影响脉诊结果，要排除外周干扰，心中只有所持之脉。

（三）临证方法

初临证时，应先把握脉象的整体特征，对脉象在整体上有一个全面把握，再分别体会各部的特征，同时应避免在初学时就急功近利、以脉测证。初学者应稳扎稳打，耐心细致地问诊，认真听取患者的主诉，不断积累经验，方能达到以脉测证的境界。

三、总结

一个合格的诊脉者除了要有大量的脉学理论做支撑，最重要的是要诊脉时医者要保持“虚静为保”的态度，在平时要不断运用“逐一感觉法”练习和挖掘自身的手指感觉，提高手指感觉的灵敏度，不断体会各种脉象形象在指下的感觉，在逐渐掌握各种脉象感觉之后就可以在以后的诊脉中灵活运用或屏蔽手指的各种感觉，做一个高超的诊脉者。下面结合几个临床案例跟大家分享。

王某，女，58岁，因“头痛伴头晕2个月余”前来就诊。2个月前患者因劳累出现头晕，测血压为130/100mmHg，患者平素血压维持在110/80mmHg，自觉血压升高时右脑后枕部有烧灼感，持续约数秒钟，每于劳累后发作，头昏沉，眼干涩，纳眠差，入睡困难，易惊醒，醒后难以复睡，舌质暗红苔薄白。脉象：左手整体：细弱无力；左关：沉取细弱，浮取则散；左寸：悸动感；右寸：浮滑大，右关：沉细无力；双尺沉细弱。

导师处方：生黄芪20g，党参20g，炒白术15g，陈皮12g，柴胡12g，升麻9g，当归15g，炙甘草6g，天麻15g，钩藤15g，杜仲15g，川牛膝15g，桑寄生15g，黄芩12g，生龙骨、生牡蛎各30g，生地黄20g，生麦芽30g，云茯苓20g，蝉蜕9g。7剂，水煎服，日1剂。后患者复诊，自述服药后偶有头晕，睡眠及饮食均有改善，诊其脉双手整体沉细弱，但较前略有力，右寸脉浮缓，于上方中加半夏9g，厚朴12g，麦冬30g，竹茹15g，继服7剂。

按语：上述病例中医辨证为肝肾阴虚，肝阳上亢。患者平素体弱，脾肾素虚，故其双尺脉沉细弱；水不足则无以生木，肝气不足故左关沉取细弱，浮取则散；下元不足则肝气虚越，故患者血压时高时低；虚阳上亢故右脑后枕部有烧灼感；清阳不升，浊阴不降，故患者头昏沉，眼干涩；肝失疏泄不能助脾胃运化，则不欲饮食；肝肾阴虚，肝魂失敛，神魂不宁则卧睡不安；患者左寸有悸动感，表示患者平素易受惊吓，易心慌，有恐惧感。综上所述，治疗当以柔肝息风、健脾益气、镇惊安魂为主，处方以补中益气汤合天麻钩藤饮加减，降中有升，气不升则不降，胆藏相火，相火下蛰则虚阳收敛，神魂得安则可安卧。

下面是讲课过程中大家讨论的精华选段。

罗宪立：这是补中益气汤与天麻钩藤饮合方加减。

刘文省：老师用镇肝熄风加减有不妥之处吗？

王鹏：没有。个人用药思路不用。但辨证方向不错。

宋维江：不在潜降而在郁发。斡旋上下，左升右降。千斤枢纽四两，万家相火翱翔。