恶性外周神经鞘瘤

恶性外周神经鞘瘤（malignant peripheral nerve sheath tumor，MPNST）是发生于外周神经鞘组织的恶性肿瘤，以往曾称为恶性施万瘤（malignant Schwannoma）或神经纤维肉瘤（neurogenic fibrosarcoma）等，WHO1994年以后的软组织肿瘤分类中，统一为MPNST。

发生于腹腔的MPNST常见于腹膜后，次见于肠系膜。由于肿瘤转移到腹膜或肝脏常产生积液，其中的肿瘤细胞具有特殊的形态学改变和免疫标志物，成为诊断MPNST的依据。

（一）基础细胞

外周神经鞘细胞或施万细胞（Schwann cell）。

（二）形态描述

在细胞学上可将MPNST分为分化差型、混合型及分化型三种。细胞类型由圆形、椭圆形和梭形构成，显示从未分化施万细胞到分化施万细胞的转化。

1.合体细胞型MPNST　散在的梭形肿瘤细胞明显增多，成片的圆形、椭圆形或梭形细胞形成由未分化类型与分化型类型细胞的混合，但均不占优势，显著的特点是成片状的梭形细胞显示束状，具有方向性的瘤细胞纵横交错构成细胞集群，呈编席状或羽毛状（图8-13）。

2.分化细胞型MPNST　散在或不规则片状分布，细胞瘦长形，核呈杆状，两端呈钝圆状，细胞数量较多（图8-14、图8-15）。

3.分化差细胞型MPNST　小圆形、椭圆形细胞为基本构成成分，偶见梭形细胞成分。圆形细胞一般呈不规则片状分布，瘤细胞分界不清，形成胞质融合样或合体样改变，细胞大小一致，可见有假菊形或管状结构。细胞核增大，大小不一，核染色质呈聚集状或粗颗粒状，核膜清晰，可见核仁。胞质稀少甚或裸核，与其他类型的肉瘤中的小细胞类型相似，单纯细胞学直接诊断较难。如果系穿刺涂片，在穿刺过程中的酸麻痛感觉是一个诊断线索。少许散在的肿瘤细胞为梭细胞并显示肥胖型短梭形改变（图8-16）。

图8-13　腹膜后合体细胞型恶性外周神经鞘瘤的腹水标本

束状排列致密的恶性梭形细胞（A）；组织学（B）；S-100阳性（C）。A.MBW印片法制片（Pap×200）；B.组织切片（HE×400）；C.细胞块切片（S-100×400）

图8-14　腹水标本中的分化细胞型恶性外周神经鞘瘤所见

呈束状的梭形细胞碎片（A）多见于涂片中，也可见散在或呈排列紊乱无序的小簇状梭形细胞（B），其中的肿瘤性细胞为一致性梭形肿瘤细胞。Pap×100、Pap×400

图8-15　腹膜后分化细胞型恶性外周神经鞘瘤肝转移的CT导引下穿刺涂片所见

细长的梭形或纤维形的肿瘤细胞呈小簇状排列且排列杂乱无章，核沿胞质的长轴展开，呈细长的椭圆形或梭形；细胞界限清楚，胞质较丰富且嗜碱性；核染色质细颗粒状致密深染，核膜薄，核仁小或不清晰（Pap×400）

图8-16　纵隔分化差的恶性外周神经鞘瘤的胸腔积液标本所见

成片的密集细胞群，以零乱的不整齐排列分布，细胞以短梭形为主，细胞体积小，核呈短梭形；数个细胞可以围成假菊形，这是神经相关肿瘤的共同特性。这种类型的肿瘤细胞处于细胞谱系的幼稚型之列。MBW印片法制片（Pap×400）

上述类型的MPNST在积液标本中最明显的特点是细胞数量多，散在或片状、束状，一般无核分裂象，偶见大核或多核的瘤巨细，形态学上具有明显特征。

（三）鉴别诊断

与MPNST最相似的肿瘤主要为纤维肉瘤和平滑肌肉瘤，纤维肉瘤的细胞形态较一致，而MPNST则混杂分化差与分化好两种细胞，并具有假菊形或管状结构。平滑肌肉瘤的细胞中常见瘤巨细胞及核分裂象，常散在分布，胞质常嗜酸红染，而MPNST则为弱嗜碱或嗜碱，在Pap染色中胞质染为浅蓝色或淡绿色，在细胞排列上也有不同点，可鉴别。

（四）免疫细胞化学

S-100、MBP和Leu-70是外周神经鞘肿瘤常用的标志物，部分病例AACT、AAT、ferritin可以阳性；但myoglobin与desnin始终为阴性。