手术是现代治疗疾病的主要手段之一,有时甚至是拯救患者生命的唯一方法。由于手术是创伤性治疗手段,因此不可避免地存在感染高风险。手术室是集中开展手术的场所,而要顺利实施一台手术涉及消毒供应中心、麻醉科、体外循环等多个部门,任何一个环节出现问题均会导致术后感染的发生。手术室的感染风险来自于多个方面,如手术操作过程中的术前准备不充分、手术时间长(超过3h)或失血量大(超过1500ml,在儿童超过30ml/kg)、无菌操作不规范、留置导尿管技术不规范等;如手术时全身麻醉引起的肺部感染;如手术器械消毒灭菌失败;如手术室环境清洁消毒不到位;如工作人员自身防护意识薄弱、无菌操作观念欠缺等均可导致院感发生。统计数据显示,手术室污染引起的术后感染占总感染比例的27%左右。因此,必须加强医院手术室(部)的医院感染管理。手术室是治疗、抢救病人的重要场所,也是院内感染的高发区。医院手术室感染不仅增加了病人的痛苦,加重了患者经济风险,也对病人的生命造成严重威胁。
一、一般手术室(部)医院感染管理的基本要求
(一)建筑与布局要求
1.手术室(部)包括手术间及为手术服务的辅助区组成。其建筑位置应远离污染源,相对独立,便于接送手术患者,邻近重症医学科、临床手术科室、输血科(血库)、消毒供应中心、病理科等部门,周围环境安静、清洁。手术间数量应能满足临床手术需要,手术间与辅助区用房的面积以1∶1为宜。
2.分区合理,标志清晰。区与区之间有醒目明确分界标志,避免交叉污染。
(1)非限制区:在最外侧,包括接受病人处、更衣室、值班室、医师办公室、工作人员休息室及餐厅、换鞋处、出入推车交换处、卫生间、会议室等。
(2)半限制区:限制区及非限制区之间的外走廊、麻醉准备和麻醉复苏室、消毒室、护士站、药品室等。
(3)限制区:在最内面,包括手术间、手术准备间、外科洗手间、无菌物品存放间、无菌内走廊等。
3.手术间只允许放置与手术相关物品的必需器械、物品,如手术床、无影灯、器械桌、麻醉机、有关气体、吸引器、监护仪、导线、电源等。并对其按要求进行清洁消毒,以保证清洁无污染。
4.手术间的墙壁、地面应光滑、无裂隙,便于清洁消毒,手术间内不设地漏。地面应采用耐磨、防滑、耐腐蚀、易清洗、不易起尘与不开裂的材料制作。可采用现浇嵌铜条的水磨石地面,以浅底色为宜;有特殊要求的,可采用有特殊性能的涂料地面。
5.配备足够的外科洗手与手消毒区(间),宜分区设置,尽可能缩短洗手后进入手术间的距离,降低二次污染的风险。
6.手术间应分为一般手术间和隔离手术间,有条件的可设净化手术间、手术准备间、麻醉室、复苏室、石膏冷冻切片室及家属等候室。
7.手术室电视转播系统不应与手术间相通。
8.建筑装饰应遵循不产尘、不积尘、耐腐蚀、防潮防霉、容易清洁和符合防火要求的总原则。
(二)环境管理要求
1.手术间的物表、地面,有手术安排的房间每日在第一台手术前和末台手术后,彻底清洁物表、地面,并用含有效氯500mg/L的含氯消毒液拖擦消毒。每台手术后及时清理手术后物品,用物体表面清洁消毒剂擦拭手术床以及周边,仪器设备表面按污染程度进行清水擦拭或消毒。无手术安排的房间每日清洁消毒1次,以保持物表、地面清洁无污染。遇有污染时,及时清洁消毒。
2.手术室(部)空气:保持手术室良好的通风和新风输入。一切进入手术室的空气,包括在循环的及新鲜的空气,要经过高效空气过滤器。手术间的气压应高于其周围的气压。无空气集中净化系统的可采用循环风紫外线消毒机进行空气消毒。
3.室温控制在20~23℃;相对湿度保持在50%~55%。
4.严格执行卫生、消毒制度。工作鞋、洗(刷)手衣一人一用一清洗消毒。洗(刷)手小刷子、手术衣一人一用一灭菌。
5.接送患儿的推车应每日进行清洁消毒,车上物品保持清洁干净,若有污染及时更换。接送隔离患者的推车,使用后必须清洁消毒并更换车上用品后才能用于下一个患儿。
6.设立每周卫生日,对天花板、墙面、地面、物体表面进行全面清洁与消毒,尤其是通风系统(空调等)的进、出风口。
(三)空气、物表和工作人员双手清洁消毒效果监测
每月监测1次。
1.空气 在消毒或规定的通风换气后与从事医疗活动前运用沉降法对空气进行采样,室内面积≤30m2,设内、中、外对角线三点,内、外点距墙壁1m处;室内面积>30m2,设四角及中央五点,四角布点距墙壁1m处。将普通营养琼脂平皿(直径9cm)放置各采样点,采样高度距地面0.8~1.5m;采样时将平皿盖打开,扣放于平皿旁,暴露15min后盖上平皿盖及时送检。以空气中菌落总数≤4cfu/(15min,直径9cm平皿)为合格。
2.物表 规则物体表面菌落总数≤5cfu/cm2,小型物体表面的结果,用CFU/件表示。
3.工作人员双手 外科手消毒菌落总数≤5cfu/cm2。
(四)消毒剂使用要求
手术室(部)使用的各种消毒剂必须符合国家相关规定,具有在有效期内的消字号卫生许可批件,使用范围、方法和注意事项严格执行相关产品说明书,不得超范围使用。配制消毒液时,需要根据不同使用对象选择合适的消毒液浓度和作用时间,浓度配制必须使用量杯,不得随意估算,时间控制应有计时器控制,并有浓度监测和使用中消毒液染菌量监测记录,以保证消毒效果。要求使用中灭菌用消毒液无菌生长,使用中皮肤黏膜消毒液染菌量≤10cfu/ml,其他使用中消毒液染菌量≤100cfu/ml。
(五)工作人员要求
1.工作人员从专用通道进入手术室半限制区、限制区前,应先更换洗手衣、裤、手术室专用鞋,戴外科口罩、帽子,要求自己衣服、头发与口鼻不能外露。
2.参与手术人员应按规定执行外科手消毒,穿无菌手术衣,戴无菌手套。其他手术室人员执行卫生手消毒。外科手消毒后手臂不能接触未消毒灭菌物品。穿无菌手术衣及戴好无菌手套后,双手应在胸前区域活动,不能触摸腋中线以后、腰部以下和肩部以上区域。
3.加强个人防护意识,严格执行标准预防措施。
4.限制进入手术间人员的数量,以减少人员流动带来的空气污染,减少院内感染发生。一般手术不超过8~10人,特殊手术视情况而定,无关人员不得进入。教学和观摩手术人员,应限制人数,每台手术参观人员不宜超过2人。非手术室工作人员进入手术室半限制区、限制区应先更换参观衣、裤,余要求同工作人员。
5.打开无菌包前工作人员必须核对有效期、查看无菌包有无破损、潮湿、可疑污染及化学指示卡变色情况。任何一项有疑问,该包均不得使用。除过期问题外,将其余事件反馈消毒供应中心以查找可能的原因。
6.术中严格执行无菌技术:只有穿戴无菌手术衣及无菌手套的工作人员才能接触手术台面的无菌区域,未穿着无菌手术衣的工作人员须保持30cm以上的距离。手术进行中若有污染时,应注意保护切口及手术区,污染标本及器械应放在指定盆内,若手术超过6h,手术切口周围应加盖无菌巾。
无菌区内的所有物品必须是无菌的,手术时应严守无菌技术操作,并避免弄湿手术衣及无菌布单。手术衣和无菌区域布单若被血液或水蘸湿,应加盖无菌巾、加穿无菌衣或更换。尽量缩短手术器械暴露时间,长时间手术时可根据需要分批上器械。取用无菌物品时必须使用无菌持物钳,并与无菌区保持一定距离,任何无菌包及容器的边缘均视为有菌。
术中接触与外界相通的呼吸道、胃肠道、生殖泌尿道及口咽部的物品、器械均为污染,这些污染物品和器械需与非污染器械、敷料分别放置。被污染器械在污染区使用时,需在规定的生理盐水碗内清洗后再重复使用。当污染途径关闭后,应立即取下被污染器械,更换非污染器械,手术人员更换手套,并在切口周围及无菌台上加铺治疗巾。皮肤切开及缝合前、后,均需用消毒液涂擦切口皮肤。
(六)手术顺序
手术按清洁切口、清洁-污染切口、污染切口、感染切口顺序安排手术先后,特殊感染手术,在手术室门口挂有“感染手术”的标记。
(七)隔离手术要求
1.甲类传染病和按甲类管理的乙类传染病患者、朊毒体感染患者、气性坏疽者、多重耐药菌(耐万古霉素的金黄色葡萄球菌和肠球菌、泛耐药革兰阴性杆菌)携带或感染者,以及突发不明原因传染病患者的手术应当在隔离手术间或负压手术间内进行,手术通知单上应注明感染诊断。
2.隔离手术间限制一张手术台,室外有隔离标志,手术结束后,在手术间空气消毒后,对室内环境物表及仪器设备进行终末消毒。空气消毒可以使用过氧乙酸加热熏蒸消毒(3g/m3用量,稀释成1%溶液,关闭门窗,保持相对湿度60%~80%),或甲醛加热熏蒸消毒(甲醛50ml/m3,关闭门窗),或其他具有相同作用水平的消毒剂熏蒸消毒3h,负压手术间进行负压持续运转15min,再用清水抹净,封闭24h,经细菌培养合格后方可使用。
3.隔离手术室内人员不得随意出入手术室,非手术人员不得进入,不允许参观。若室内临时需要其他手术相关用品,由室外巡回护士递入。
4.手术室内人员必须按感染传播途径选择合适的自身防护设备。如为呼吸道传播疾病或不明原因突发传染病患者,必须戴医用防护口罩,必要时戴全封闭式面罩。如为甲类传染病应穿连体防护服。
5.手术使用的物品,尽可能选择一次性医疗用品。锐器放入锐器盒内,使用后污敷料、器械和各种物品以及切除的组织等均装入双层密闭黄色感染性医疗废物袋内,扎紧袋口,外贴标记,由专人运送至医疗废物暂存点。如为特殊感染者,则必须按要求先消毒,再按上述要求分类放置后运送至医疗废物暂存点。
6.手术中使用的非一次性器械,必须按照2009年卫生部《医院消毒供应中心—清洗消毒及灭菌技术操作规范》要求清洗消毒灭菌,并按照2009年卫生部《医院消毒供应中心—清洗消毒及灭菌效果监测标准》监测其灭菌效果。
7.手术人员出手术间时将隔离衣裤、口罩、帽子、鞋(套)脱在手术间,并消毒双手后方可离去。
(八)手术器械的清洗、消毒灭菌
1.术后可复用器械原则上全部保湿放于密封盒内送消毒供应中心,只有临时急用器械方在手术室清洗消毒灭菌。
2.清洗消毒灭菌操作遵循2009年卫生部《医院消毒供应中心—清洗消毒及灭菌技术操作规范》的要求。并按照2009年卫生部《医院消毒供应中心—清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求监测其灭菌效果,包括物理、生化和微生物监测各个方面。
3.手术器械及物品必须一用一灭菌,能压力蒸汽灭菌的手术器械不应使用化学灭菌剂浸泡处理。不耐高温高压但耐湿的器械可使用低温消毒机消毒灭菌后,无菌操作取出。
4.每天应检查无菌物品所标示的有效日期,按有效日期的先后排好物品的使用顺序,超过有效日期者,应重新包装灭菌。
5.麻醉用具应定期清洁、消毒,接触患者的用品一用一消毒。
6.快速压力蒸汽灭菌器需按说明书清洁,每周至少1次以嗜热脂肪杆菌芽胞菌片测试灭菌效果。
7.可重复使用的无菌敷料打开后,无论是否已使用,均须重新灭菌。
(九)医疗废弃物处置
丢弃的缝针、刀片等锐利器具须放在利器盒内,余废弃物按《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》要求及时分类处置,避免锐器伤和医疗废物污染人体和环境。
(十)手术部位皮肤清洁及备皮
择期及限期手术患者手术前应尽可能沐浴洗净手术部位,推荐使用含氯己定的术前专用皮肤沐浴液清洁皮肤。不能沐浴的亦推荐使用含氯己定的消毒沐浴液擦拭手术部位。不常规剔除手术部位毛发,若影响手术野,应采用剪毛或使用脱毛剂,必须剔除头发的头颅手术,备皮时间选择应离手术时间最短。
(十一)围术期抗生素使用
按卫生部外科围术期抗生素使用规范要求,选择合适的种类,在术前30~60min用药,当手术时间超过3h或术中失血量大时,在术中可加用1剂抗生素。预防用药原则不超过24h,特殊情况不超过48h。
(十二)建立医院感染监控小组
由麻醉科主任、手术室护士长、麻醉科感控医师和手术室感控护士组成,负责对手术室工作过程中可能存在的,与感染的发生有关的各个环节进行监测。如手术间的空气培养、手术人员刷手及手的消毒情况、手术过程中无菌操作规范化程度、本室工作人员的着装、有无带菌者等情况进行监测。与院感科协作及时发现问题并积极采取补救措施,确保手术安全。
二、洁净手术室(部)医院感染管理
洁净手术室(部)的医院感染管理除达到一般手术部的要求外,还要符合以下要求。
(一)建筑要求
1.洁净手术室和洁净辅助用房分级标准见表8-1和表8-2
表8-1 洁净手术室分级
表8-2 主要洁净辅助用房分级
2.洁净手术室的等级指标应符合《医院洁净手术部建筑技术规范》(GB50333-2002)的要求。
3.洁净手术部必须分为洁净区与非洁净区。洁净区与非洁净区之间必须设缓冲室或传递窗。非洁净辅助用房应设置在洁净手术部的非洁净区。
4.洁净区内按对空气洁净度级别的不同要求分区,不同区之间宜设置分区隔断门。设置不同的气压差,保证气流由洁到污、由内向外流动。Ⅰ、Ⅱ级洁净手术室应处于手术部内干扰最小的区域。
5.进行传染性疾病手术或为传染病患者进行手术时,应遵循传染病管理办法,同时应建立负压洁净手术室,或采用正负压转换形式的洁净手术室。
6.负压洁净手术室和产生严重污染的房间与其相邻区域之间必须设缓冲室。缓冲室应有洁净度级别,并与洁净度高的一侧同级,但不应高过1000级。缓冲室面积不应<3m2。
7.洁净手术室设置要求如下。
(1)相互连通的相同洁净度级别的洁净室之间,保持略>0的压差,以保持气流由内向外运行。不同洁净度级别的洁净室之间,洁净度高的压力应高于洁净度低的,但最大静压差不超过30Pa,不应产生哨音。手术室噪声为40~50分贝。
(2)洁净区对与其相通的非洁净区应保持≥10Pa的正压。对室外或对与室外直接相通的区域应保持≥15Pa的正压。
(3)为防止有害气体外溢,预麻醉室或有严重污染的房间对相通的相邻房间应保持负压。
(4)洁净手术室手术区(含Ⅰ级洁净辅助用房局部100级区)工作面高度截面平均风速和洁净手术室换气次数,能保证手术室要求的洁净度并在运行中不超过规定的自净时间。眼科手术室的工作面高度截面平均风速比其他手术室宜降低1/3。
(5)与手术室直接连通房间的温湿度与手术室的要求相同。温度控制在22~25℃,相对湿度40%~60%。
(6)洁净手术室应采用人工照明,照明的平均照度为500LX左右,不应设外窗。Ⅲ、Ⅳ级洁净辅助用房可设外窗,但必须是双层密闭窗。
(7)在手术中应保持正压状态,洁净区与相邻洁净区的压差符合标准(Ⅰ、Ⅱ级>8pa;Ⅲ、Ⅳ级>5pa)。
(8)不应有抗震缝、伸缩缝等穿越,当必须穿越时,应用止水带封闭。地面应做防水层。
(9)内墙面应使用不易开裂、阻燃、易清洗和耐碰撞的材料。墙面必须平整、防潮防霉。Ⅰ、Ⅱ级洁净室墙面可用整体或装配式壁板,Ⅲ、Ⅳ级洁净室墙面也可用大块瓷砖或涂料。缝隙均应抹平,墙体交界处宜做成小圆角。
(10)手术室的净高宜为2.8~3.0m。门净宽不宜<1.4m,宜采用电动悬挂式自动推拉门,并设有自动延时关闭装置。在手术前30min开启净化空调系统。
(11)对技术指标的项目、数值、精度等有特殊要求的房间,应按实际要求设计,但不应低于《医院洁净手术部建筑技术规范》(GB50333-2002)的标准。
8.洁净手术部的内部平面和通道形式,洁净手术室(部)的平面布置应对人员及物品(敷料、器械等)分别采取有效的净化流程,净化程序应连续布置,不应被非洁净区中断。洁净手术室(部)内部平面组合和通道应保证人员及物品(敷料、器械等)便于疏散、洁污分流、功能合理的原则。结合医院实际情况,在尽端布置、中心布置、侧向布置及环状布置等形式中选取洁净手术部的适宜布局。在单通道、双通道和多通道等形式中按以下原则选取合适的通道形式。①单通道布置:应具备污物可就地消毒和包装的条件。②多通道布置:应具备对人和物均可分流的条件。③洁、污双通道布置:可将医务人员、洁净物品供应的洁净路线与患者、污染器械、敷料、污物等污染路线分开。④中间通道宜为洁净走廊,外廊宜为清洁走廊。
9.洁净手术室和洁净辅助用房内所有拼接缝必须平整严密。所有必须设置的插座、开关、器械柜、观片灯等均应嵌入墙内,不突出墙面。不应有明露管线。
(二)空气洁净技术的维护与保养
1.空气处理机组、新风机组应定期检查,保持清洁。
2.送、回分口格栅每天手术结束后由保洁工清洁并用含有效氯1000mg/L的含氯消毒剂溶液擦拭消毒,回风口管道由物业人员每月清洗1次,过滤网每月更换,并登记备查。若有明显污染随时清洁消毒。
3.各种滤料层的更换,按表8-3要求。
表8-3 各种滤料层的更换要求
4.负压手术室每次结束后应当进行负压持续运转15min后进行清洁擦拭,达到自净要求后方可进行下一台手术。
5.设专门维修管理人员,遵循设备的使用说明进行保养与维护,并制定运行手册,有检查和记录。
(三)质量评价及监测要求
1.洁净手术室(部)投入运行前,应当经有资质的工程质检部门进行综合性能全面评价,作为基础材料存档。
2.日常监测除微生物监测外,必须监测空气静压差。结果符合《医院洁净手术部建筑技术规范》要求。
3.每天可通过净化自控系统监控机组运行情况并记录,发现问题及时解决。
4.每年对洁净手术室(部)进行一次包括尘埃粒子、高效过滤器的使用状况、侧漏、零部件的工作状况等在内的综合性能全面评定,监控并记录。
5.每半年对洁净手术室(部)的正负压力进行监测并记录。
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