内镜室的医院感染管理

时间：2022-04-20 理论教育版权反馈

【摘要】：国内有关报道,内镜检查引起感染的感染率为0.8%。ERCP患者发生医院感染率为12.1%,同期住普通病房患者医院感染率为4.4%,前者住院感染率明显高于后者。ERCP患者医院感染患者58例中死亡5例,高于普通病房的5.6%。内镜室面积应与医疗机构的工作量相匹配,以免单位面积人员密度过高,引发院内感染。使得内镜室感染控制工作制度化、标准化,从而避免内镜相关感染的发生。

一、内镜相关医院感染的特点

(一)概述

内镜诊疗技术是一种侵入性操作技术,是目前临床不可缺少的诊疗手段,在给患者带来福音的同时,也带来巨大的感染风险。在使用过程中如未采取合理的清洗、消毒或灭菌措施,可被各种病原微生物感染如沙门菌、假单胞菌、幽门螺旋杆菌、分枝杆菌、乙肝病毒、丙肝病毒等污染,引发肺部、胆道、血流和手术部位等的医院感染发生,甚至医院感染的暴发,严重威胁患者的身体健康和生命安全。1993年美国消化内镜学会的统计表明,内镜相关医院感染的发生率为1/180万。国内有关报道,内镜检查引起感染的感染率为0.8%。ERCP患者发生医院感染率为12.1%(58/479),同期住普通病房患者医院感染率为4.4%(36/812),前者住院感染率明显高于后者(P<0.05)。无论ERCP患者还是普通病房患者,呼吸道和泌尿道感染均是医院感染最常发生的部位,ERCP医院感染主要发生在呼吸道(67.2%),其次是泌尿道(29.3%),其构成比与普通病房接近。ERCP患者医院感染患者58例中死亡5例(8.6%),高于普通病房的5.6%(2/36,P<0.05)。

(二)易感因素

1.患者因素　由于患者本身患有糖尿病、恶性肿瘤、免疫缺陷或使用免疫抑制药、肝肾功能障碍、营养不良等,可影响患儿自身免疫力,容易发生感染。

2.制度因素　内镜感染预防控制制度不健全,未建立统一的清洗消毒流程,或有章不循无严格的感染管理考核制度,削弱了制度的管束力。

3.操作者因素　院感知识和内镜清洗消毒操作流程培训不足,导致缺乏内镜清洗消毒方面的知识,在操作过程中不执行或未规范执行清洗消毒流程如清洗时活检孔道不能做到每根刷洗,多酶洗液未一用一换,浸泡消毒时间不够,不重视自身防护等。清洗消毒人员不足,影响制度的有效执行。

4.器械、设施因素　内镜诊疗室房间数量和面积不足、布局不合理,内镜清洗消毒与诊疗区未分开,不同部位诊疗工作不能分室进行,易造成交叉感染。胃镜及附件数量和清洗消毒槽配备相对不足,不能满足临床诊疗需求,难以保证足够的清洗消毒时间。专用储镜柜配备不足,致消毒后的胃镜储存方法不合理,易造成二次污染。

5.内镜操作因素　内镜操作属于侵入性操作,具有一定损伤性,破坏患者皮肤黏膜屏障功能,为正常菌群移位或内镜及附件上污染病原菌的侵入提供通道,导致血流感染的发生。如行腔镜手术时,操作不熟练、不规范可导致手术部位感染。

6.麻醉因素　由于儿童自控能力差,检查配合度低,在低龄儿(≤6岁)需要应用麻醉技术配合内镜检查。如麻醉过程无菌操作不规范,可导致呼吸道、血流感染等院内感染的发生。

二、内镜室医院感染预防与控制

(一)建筑布局合理

内镜室面积应与医疗机构的工作量相匹配,以免单位面积人员密度过高,引发院内感染。应分开设置诊疗室、清洗消毒室、内镜储存室和患者候诊室。每个诊疗单位的净使用面积≥20m2。清洗消毒室应安装通风设备,保证通气良好,以排除有毒气体。在安排各个区域时,要符合功能流程的走向,避免清洁污染区域交叉,如不应穿过患者候诊室或储镜室,进入清洗消毒室。不同部位的内镜诊疗工作应分室进行,上、下消化道内镜的诊疗工作不能分室进行的,应当分时段进行。如在内镜室进行灭菌内镜的诊疗,必须配备达到手术标准的诊室。

(二)制订内镜室院感控制制度和操作流程,建立科室感染管理小组

内镜室作为医院感染的重点科室,应制订符合院感控制要求且切合医院实际情况的院感控制管理制度如内镜室工作制度、消毒管理制度、预约登记制度、职业暴露防护制度、医疗废物处置制度、一次性无菌物品使用制度、内镜清洁消毒效果监测制度、医院感染管理小组职责等,制订内镜清洗消毒标准操作流程。使得内镜室感染控制工作制度化、标准化,从而避免内镜相关感染的发生。

(三)加强人员培训

内镜操作和清洗消毒过程,专业性强、感染风险高。必须加强院感知识培训,提高从业人员的院感意识,保护医患双方安全。尤其从事内镜清洗消毒工作人员必须经过专业岗位培训,取得相应的资质,以确保内镜清洗消毒的有效性。

(四)建立环境清洁消毒制度,确保环境清洁

内镜室应有良好的通风设施,保证空气质量。室内地面与物体表面应保持清洁、干燥,每日使用500 mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭,作用30min。遇明显污染时,随时去污、清洁与消毒。每天工作结束后,清洗槽、酶洗槽、冲洗槽经充分刷洗后,用500mg/L含氯消毒剂擦拭。

(五)建立内镜清洗消毒记录与监控

应对内镜清洗、消毒灭菌情况进行登记。登记内容包括就诊日期、患者姓名、门诊号或住院号、疾病诊断、使用内镜编号、清洗时间、消毒时间、操作者姓名等,时间记录需体现开始和结束的具体时间。以便于一旦出现内镜相关感染后的追溯。

建立内镜消毒使用的消毒剂浓度监测记录,在每次使用前核对消毒剂有效期,进行浓度测试并记录,浓度不符合要求的不得使用。

至少每季度一次按《消毒技术标准》(GB15982-2012)要求,对内镜进行消毒效果的生物学监测,软式内镜活检孔内菌落数≤20cfu/件。

(六)配备相应的内镜及清洗消毒设施

1.内镜及附件的数量应当与医院规模和接诊患者数量相适应,以保证所用器械在使用前能达到相应的消毒、灭菌合格的要求,保障患者安全。

2.清洗消毒设施应当包括专用流动水清洗消毒槽(四槽或者五槽)、负压吸引器、超声清洗机、高压水枪、高压气枪、干燥设备、通风设备以及与采用的消毒、灭菌方法相适应的必备的消毒、灭菌器械和消耗品。

(七)清洗消毒液

清洗消毒液应当有多酶洗液、适用于内镜的有卫生部消字号许可批件的消毒剂和75%乙醇等配备。

(八)内镜及附件的清洗、消毒灭菌原则

1.内镜及附件使用后应立即清洗、消毒或灭菌。

2.禁止使用非流动水对内镜进行清洗。

3.所使用的消毒剂、消毒器械或者其他消毒设备,必须符合《消毒管理办法》的规定。

4.凡进入人体无菌组织、器官或者经外科切口进入人体无菌腔室的内镜及附件,如腹腔镜、关节镜、膀胱镜、宫腔镜等,必须灭菌。

5.凡穿破黏膜的内镜附件,如活检钳、高频电刀等,必须灭菌。

6.凡进入人体呼吸道、消化道等与黏膜接触的内镜,如喉镜、气管镜、胃镜、肠镜、乙状结肠镜、直肠镜等,应当按照《消毒技术规范》的要求进行高水平的消毒。

(九)严格执行内镜清洗、消毒灭菌操作规程

1.软式内镜清洗消毒规程

(1)检查前内镜消毒方法:使用前,应拔取注水注气按钮换上专用活塞,以保持连续注气状态;去除活检孔阀门,装上专用阀门,用注射器反复抽吸2~3次,使活检孔充满消毒液,在2%戊二醛中浸泡20min以后,冲洗、干燥后,方可使用。

(2)检查后内镜清洗消毒方法

①使用后立即用湿纱布擦去外表面污物,并反复送水、送气10s。取下内镜装好防水盖,送清洗消毒室。

②清洗消毒前应进行测漏试验。

③水洗。a.将内镜放入水洗槽,在流动水下彻底冲洗,水洗流量应达到24L/min以上,并保持排水通畅。用纱布擦洗镜身及操作部。纱布一用一换。b.取下活检入口阀门、吸引器按钮和送气送水按钮,用清洁毛刷彻底刷洗活检孔道和导光软管的吸引管道至少3次,刷洗时应两头见刷毛,并清洗刷头上的污物,水洗时间不少于3min。清洗刷一用一消毒。取下的各类阀门、按钮用清水冲洗干净并擦干。c.安装全管道灌流器、管道插塞、防水帽和吸引器,用吸引器反复抽吸活检孔道。d.全管道灌流器接50ml注射器,吸清水注入送气送水管道。e.用吸引器吸干活检孔道的水分并擦干镜身。f.内镜附件如活检钳、细胞刷、切开刀、导丝、碎石器、网篮、造影导管、异物钳等使用后,先放入清水中,用小刷刷洗钳瓣内面和轴节处,清洗后擦干。

④酶洗。a.将擦干后的内镜置于酶洗槽中,用注射器抽吸含酶洗液100ml,冲洗送气送水管道,用吸引器将含酶洗液吸入活检孔道,浸泡2~5min,操作部用含酶洗液擦拭。含酶洗液一镜一换。b.擦干后的附件、各类按钮和阀门用含酶洗液浸泡,附件应在超声清洗器内清洗5~10min。

⑤清洗。含酶洗液浸泡后的内镜,用高压水枪冲洗各管道,同时冲洗内镜的外表面,再用气枪向各管道充气干燥,用干净布类擦干内镜的外表面。

⑥消毒或灭菌。a.采用消毒剂浸泡消毒或灭菌时,应将清洗擦干后的内镜置于消毒槽并全部浸没于消毒液中,各孔道用注射器灌满消毒液。b.非全浸式内镜的操作部,应用清水擦拭后再用75%乙醇擦拭消毒。c.清洗后将内镜放入消毒槽内,按规定在2%戊二醛消毒液中浸泡10min以上,支气管镜浸泡时间在20min以上,结核杆菌、其他分枝杆菌等特殊感染患者使用后的内镜浸泡时间不少于45min,由计时器控制。d.活检钳、异物钳一用一灭菌,尽可能使用一次性材料,如需重复使用,清洗后送中心供应室,环氧乙烷灭菌备用。e.弯盘、咬嘴一人一套,用后送中心供应室高压蒸汽灭菌。f.需要灭菌的内镜采用2%戊二醛灭菌时,必须浸泡10h。g.当日检查结束后,不再使用的内镜用2%戊二醛浸泡消毒30min。h.相关物品清洗后,敷料缸、连接管、吸引瓶和注水瓶等用后送消毒供应中心消毒。i.使用时,注水瓶内应注入无菌水,每日更换。

⑦冲洗。a.清洗消毒人员更换手套将消毒好的内镜取出,并用气枪或注射器吹出各管腔内消毒液。b.将内镜置入冲洗槽,流动水下用纱布清洗内镜的外表面,反复抽吸清水冲洗各孔道。c.使用前应用无菌水彻底冲洗。

⑧干燥。擦干内镜外表面,吹干各孔道水分,支气管镜还需用75%的乙醇进行干燥。

(3)储存

①灭菌后的内镜及附件应按无菌物品储存。②消毒后的内镜悬挂于镜柜内,弯角固定钮应置于自由位。③储柜内表面光滑、无缝隙、便于清洁,每周清洁消毒1次。

2.硬式内镜清洗消毒规程

(1)清洗步骤、方法及要点

①内镜及附件使用后立即用流动水彻底清洗,除去血液、黏液等残留物质。

②彻底清洗内镜及各个部件,内镜管腔用高压水枪彻底冲洗,可拆卸部分必须拆开清洗,并用超声清洗机清洗5~10min(内镜头禁用超声清洗)。

③器械的轴节部、弯曲部、管腔内用软毛刷彻底刷洗,刷洗时注意避免划伤镜面。

④将擦干后的内镜及附件置于多酶洗液中浸泡,时间按使用说明。

(2)消毒或灭菌方法。

①清洗后的内镜及附件根据其材质的性质和手术的特性,可分别选用高压蒸汽灭菌、环氧乙烷气体灭菌、低温过氧乙酸灭菌器或过氧化氢等离子灭菌器灭菌或化学试剂浸泡、煮沸等方法消毒灭菌。