一、解剖、生理特点
1．口腔 足月新生儿出生时已具有较好的吸吮、吞咽功能，颊部有坚厚的脂肪垫，有助于吸吮活动，口腔黏膜薄嫩，血管丰富，涎腺发育不够完善，唾液分泌少，口腔黏膜干燥，易受损伤和感染；3～4个月时唾液分泌开始增加，5～6个月时明显增多。3个月以下小儿唾液中淀粉酶含量低，不宜喂淀粉类食物。婴儿不会及时吞咽所分泌的全部唾液，常发生生理性流涎。
2．食管 新生儿和婴儿的食管呈漏斗状，黏膜纤弱，腺体缺乏，弹性组织及肌层尚不发达，食管下段贲门括约肌发育不成熟，控制能力差，常发生胃-食管反流，易发生溢奶。
3．胃 新生儿胃容量为30～60ml，后随年龄增长而增大，1～3个月时90～150ml，1岁时250～300ml；婴儿胃呈水平位，胃平滑肌发育尚未完善，在充满液体食物后易使胃扩张，由于贲门肌张力低，幽门括约肌发育较好，且自主神经调节差，易引起幽门痉挛出现呕吐。胃内盐酸和各种酶的分泌均较成年人少，且酶活力低，消化功能差。胃排空时间随食物种类不同而异，水为1.5～2h，母乳2～3h，牛乳2～4h。
4．肠 小儿肠管相对比成年人长，有利于消化吸收。肠系膜柔软而长，黏膜下组织松弛，尤其结肠无明显结肠带与脂肪垂，升结肠与后壁固定差，易发生肠扭转和肠套叠。肠壁薄，通透性高，屏障功能差，肠内毒素、消化不全产物和过敏原等易经肠黏膜进入体内，引起全身感染和变态反应性疾病。
5．肝 年龄愈小，肝相对愈大。婴儿肝结缔组织发育较差，肝细胞再生能力强，不易发生肝硬化，但易受各种不利因素的影响，如缺氧、感染、药物中毒等均可使肝细胞发生肿胀、脂肪浸润、变性坏死、纤维增生而肿大，影响其正常生理功能。婴儿时期胆汁分泌较少，故对脂肪的消化、吸收功能较差。
6．胰腺 婴幼儿时期胰腺液及其消化酶的分泌极易受炎热天气和各种疾病影响而被抑制，容易发生消化不良。
7．肠道细菌 胎儿的肠道是无菌的，生后数小时细菌即从空气、奶头、用具等经口、鼻、肛门入侵至肠道；一般情况下胃内几乎无细菌，十二指肠和上部小肠也较少，结肠和直肠细菌最多。肠道菌群受食物成分影响，单纯母乳喂养儿以双歧杆菌占绝对优势；人工喂养和混合喂养儿肠内的大肠埃希菌、嗜酸杆菌、双歧杆菌及肠球菌所占比例几乎相等。正常的肠道菌群对入侵肠道的致病菌有一定的拮抗作用。消化功能紊乱时，肠道细菌大量繁殖可进入小肠甚至胃内而致病。
8．健康小儿粪便
（1）胎粪：新生儿出生后24h内即会排出胎粪，3～4d排完，胎粪色墨绿或深绿，黏稠，无臭，是由脱落的上皮细胞、浓缩消化液及胎儿时期吞入的羊水所组成。若喂乳充分，2～3d或以后即转为正常婴儿粪便。
（2）人乳喂养儿粪便：为黄色或金黄色，多为均匀糊状或带少许粪便颗粒，或较稀薄，绿色、不臭，呈酸性反应（pH 4.7～5.1），每日排便2～4次，一般在增加辅食后次数即减少，1周岁后减至1～2/d。
（3）人工喂养儿粪便：牛、羊乳喂养的婴儿粪便为淡黄色或灰色，较干稠，呈中性或碱性反应（pH 6～8）。因牛乳蛋白质较多，粪便有明显的蛋白质分解产物的臭味，大便1～2/d，易发生便秘。
（4）混合喂养儿粪便：喂给人乳加牛乳者的粪便与喂牛乳者相似，但较软、黄。添加淀粉类食物可使大便增多，稠度稍减，稍呈暗褐色，臭味加重。添加各类蔬菜、水果等辅食时大便外观与成年人相似，每日1～2次。
历年考点串讲
近十年小儿消化系统解剖、生理特点未考，今年可能会涉及口腔、食管、胃、肠、肝、胰腺解剖及生理特点方面的题目，大概在0～1题，要求考生熟悉本内容。
二、先天性肥厚性幽门狭窄
【临床表现】 典型症状和体征为无胆汁的喷射性呕吐、胃蠕动波和右上腹肿块。
1．呕吐 为本病主要症状，一般在出生后2～4周，少数于生后1周发病，也有迟至生后2～3个月发病。开始为溢乳，逐日加重呈喷射性呕吐，吐出物为带凝块的奶汁，不含胆汁，少数患儿因呕吐频繁使胃黏膜毛细血管破裂出血，吐出物可含咖啡样物或血。患儿食欲旺盛，呕吐后即饥饿欲食。呕吐严重时，大部分食物被吐出，致使大便次数减少和少尿。
2．胃蠕动波 常见，但非特有体征。蠕动波从左季肋下向右上腹部移动，到幽门即消失。在喂奶时或呕吐前容易见到，轻拍上腹部常可引出。
3．右上腹肿块 为本病特有体征，具有诊断意义，临床检出率可达60%～80%。用指端在右季肋下腹直肌外缘处轻轻向深部按扪，可触到橄榄大小、质较硬的肿块，可以移动。
4．黄疸 1%～2%患儿伴有黄疸，非结合胆红素增高，手术后数日即消失。
5．消瘦、脱水及电解质紊乱 因反复呕吐，营养物质及水摄入不足，并有H+和CL-的大量丢失，患儿体重不增或下降，逐渐出现营养不良、脱水、低氯性碱中毒等，晚期脱水加重，组织缺氧，产生乳酸血症、低钾血症；肾功能损害时，可合并代谢性酸中毒。
【辅助检查】
1．腹部B型超声检查 可发现幽门肥厚肌层为一环形低回声区，相应的黏膜层为高密度回声，并可测量肥厚肌层的厚度、幽门直径和幽门管长度，如果幽门肌厚度≥4mm、幽门前后径≥13mm、幽门管长≥17mm，即可诊断为本病。
2．X线钡剂检查 可用于临床和B超诊断不明确的病例。X线透视下可见胃扩张，钡剂可通过幽门排出时间延长，胃排空时间延长。仔细观察可见幽门管延长，向头侧弯曲，幽门胃窦呈鸟嘴状改变，管腔狭窄如线状等为诊断本病特有的X线征象。
【诊断与鉴别诊断】 凡具有典型的呕吐病史者，应疑及本病。若于右上腹部扪及橄榄状肿块，即可确诊。对疑似病例应与下列情况相鉴别。
1．喂养不当 由于喂奶过多、过急，或人工喂养时奶瓶倾斜将奶瓶内气体吸入胃内，或喂奶后体位放置不当等，均为新生儿呕吐的常见原因。
2．幽门痉挛 与本病临床症状相似，但多在生后即出现间歇性不规则呕吐，非喷射性，量不多，无进行性加重，偶见胃蠕动波，但右上腹摸不到肿块。一般情况较好，不明显脱水、营养不良，B超检查幽门肌层不肥厚，用阿托品、氯丙嗪等解痉镇静药治疗，效果良好。
3．胃食管反流 呕吐为非喷射性，上腹无蠕动波，无右上腹橄榄样肿块。采用体位疗法和稠厚食物喂养治疗可减轻呕吐。
4．胃扭转 生后数周内出现呕吐，移动体位时呕吐加剧。X线钡剂检查可见：①食管与胃黏膜有交叉现象；②胃大弯位于小弯上；③幽门窦的位置高于十二指肠球部；④双胃泡、双液平面；⑤食管腹段延长，且开口于胃下方。
【治疗】 确诊后应及早进行幽门环肌切开术，手术方法简便，效果良好。
历年考点串讲
先天性肥厚性幽门狭窄是今年新增的内容，历年未考过，今年可能会考1题左右，重点在临床表现、辅助检查及治疗方面，本内容考生一定要熟记。
三、先天性巨结肠
【临床表现】
1．胎便排出延缓、顽固性便秘和腹胀 本病患儿生后48h内多无胎便或仅有少量胎便排出，可于生后2～3d出现低位肠梗阻症状。以后即有顽固性便秘，3～7d以至于1～2周排便1次。严重者发展成不灌肠不排便。痉挛段愈长，出现便秘时候愈早、愈严重。腹胀逐渐加重，腹壁紧张发亮，有静脉扩张，可见肠型及蠕动波，肠鸣音增强，膈肌上升引起呼吸困难。
2．呕吐、营养不良和发育迟缓 由于功能性肠梗阻，可出现呕吐，量不多，呕吐物含少量胆汁，严重者可见粪样液，加上长期腹胀，便秘使患儿食欲下降，影响营养物质吸收致发育迟缓、消瘦、贫血或有低蛋白血症伴水肿。
3．直肠指检 直肠壶腹部空虚，拔指后由于近端肠管内积存多量粪便，可排出恶臭气体及大便。
【辅助检查】
1．X线检查 一般可确诊。①腹部立位X线片：多显示低位结肠梗阻，近端结肠扩张，盆腔无气体。②钡剂灌肠检查：其诊断率在90%左右，可显示痉挛段及其上方的扩张肠管，排钡功能差。若黏膜皱襞变粗（锯齿样变化），提示伴有小肠结肠炎。
2．直肠、肛门测压检查 确诊率76%～100%。测定直肠、肛门括约肌的反射性压力变化，患儿压力升高。2周内新生儿可出现假阴性，故不适用。
3．直肠黏膜活检 HE染色判断神经节细胞的有无。组化方法测定乙酰胆碱含量和胆碱酯酶活性，患儿两者均较正常儿高出5～6倍，但对新生儿诊断率较低。还可用免疫组化检测神经元特异性稀醇化酶等。
4．直肠肌层活检 从直肠壁取肌层组织活检，计数神经节细胞数量。患儿缺乏神经节细胞，而无髓鞘的神经纤维增殖。
5．肌电图检查 患儿直肠和乙状结肠远端的肌电图波形低矮，频率低，不规则，峰波消失。
【诊断】 凡新生儿生后胎粪排出延迟或不排胎粪，伴有腹胀、呕吐应考虑本病。婴幼儿有长期便秘史和腹胀等体征者即应进行特殊检查。
【鉴别诊断】
1．新生儿期
（1）胎粪塞综合征（胎粪便秘）：由于胎粪浓缩稠厚可出现一过性低位肠梗阻症状，经灌肠排出胎粪后，即可正常排便且不再复发。
（2）先天性肠闭锁：新生儿回肠或结肠闭锁，表现为低位肠梗阻症状，直肠指检仅见少量灰白色胶胨样便，用盐水灌肠亦不能排便。腹部直位X线平片可见整个下腹部无气，钡剂灌肠X线造影可明确诊断。
（3）新生儿坏死性小肠结肠炎：与先天性巨结肠伴发小肠结肠炎者很难鉴别。本病多为早产儿，围生期多有窒息、缺氧、感染、休克的病史，且有便血。X线片示肠壁有气囊肿和（或）门静脉积气。
2．婴儿和儿童期
（1）继发性巨结肠：肛门、直肠末端有器质性病变，如先天性肛门狭窄、术后瘢痕狭窄或直肠外肿瘤压迫等使排便不畅，粪便滞留，结肠继发扩张。经肛检可确诊。
（2）特发型巨结肠：该症与排便训练不当有关，特点是患儿直、结肠有正常的神经节细胞。表现为无新生儿期便秘史，2－3岁出现症状，慢性便秘常伴肛门污便，便前常有腹痛。肛检感觉除直肠扩张积便外，括约肌处于紧张状态，直肠肛门测压有正常反射。
（3）功能性便秘：是一种原因不明的慢性便秘，分为慢传输器、出口梗阻型及混合型。表现为排便次数少、排便费力、粪质较硬或呈球状、排便不尽感，有时需借助人工方式来协助排便。
【治疗】 应进行根治手术切除无神经节细胞肠段和部分扩张结肠。先天性巨结肠许多并发症发生在生后2个月内，故要特别重视此期间的治疗。
1．非手术治疗 ①口服缓泻药、润滑剂，帮助排便；②使用开塞露、扩肛等刺激肛门括约肌，诱发排便；③灌肠：肛管插入深度要超过狭窄段，每日1次注入生理盐水，揉腹后使灌肠水与粪水排出，反复数次，逐渐使积存的粪便排出。
2．手术治疗 包括结肠造口术和根治术。
历年考点串讲
先天性巨结肠是今年新增的内容，历年未考过，今年可能会考1题左右，重点在临床表现、辅助检查及诊断、鉴别诊断、治疗方面等内容，本内容考生一定要熟记。
四、小儿腹泻病
【病因】
1．易感因素 腹泻病是一组由多病原、多因素引起的儿科常见病，主要表现为大便次数增多和性状改变（2003）。
（1）消化系统特点：①婴幼儿消化系统发育不成熟，胃酸和消化酶分泌少，酶活力偏低，对食物的耐受力差；②生长发育快，所需营养物质相对较多，消化道负担较重，因此易发生消化功能紊乱。
（2）机体防御功能差（2002）：①胃内酸度低，而且婴儿胃排空较快，对进入胃内的细菌杀灭能力减弱；②血液中免疫球蛋白和胃肠道SIgA均较低；③正常肠道菌群对入侵的致病微生物有拮抗作用，新生儿出生后尚未建立正常肠道菌群时或由于使用抗生素等引起肠道菌群失调时，均易患肠道感染。
（3）人工喂养：母乳中含有大量体液因子（SIgA、乳铁蛋白等）、巨噬细胞和粒细胞等有很强的抗肠道感染作用。家畜乳中虽有上述某些成分，但在加热过程中被破坏，而且人工喂养的食物和食具极易被污染，故人工喂养儿肠道感染发生率明显高于母乳喂养儿。
2．感染因素
（1）病毒感染（2001）：80%婴幼儿腹泻由病毒感染引起。病毒性肠炎主要病原为轮状病毒，其次有肠道病毒（包括柯萨奇病毒、埃可病毒、肠道腺病毒）、诺伏克病毒、冠状病毒、星状和杯状病毒等。
（2）细菌感染（不包括法定传染病）：①致腹泻大肠埃希菌：根据能引起腹泻的大肠埃希菌的不同致病毒性和发病机制，已知的菌株可分为5大组：a．致病性大肠埃希菌（EPEC）；b．产毒性大肠埃希菌（ETEC）（2005）；c．侵袭性大肠埃希菌（EIEC）；d．出血性大肠埃希菌（EHEC）；e．黏附-集聚性大肠埃希菌（EAEC）。②空肠弯曲菌：与肠炎有关的弯曲菌有空肠型、结肠型和胎儿亚型3种，致病菌直接侵入空肠、回肠和结肠黏膜，引起炎症性、侵袭性腹泻，某些菌株亦能产生肠毒素。③耶尔森菌：除侵袭小肠、结肠壁细胞外，还产生肠毒素，引起侵袭性和分泌性腹泻。④其他：沙门菌（主要为鼠伤寒和其他非伤寒、副伤寒沙门菌）、嗜水气单胞菌、难辨梭状芽胞杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌等均可引起腹泻。
（3）真菌致腹泻的真菌有念珠菌、曲菌、毛霉菌，小儿以白色念珠菌多见。
（4）寄生虫常见为蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴原虫和隐孢子虫等。
3．非感染因素 症状性腹泻是由于发热和病原体的毒素作用而引起。
（1）食饵性腹泻：多为人工喂养儿，常因喂养不定时，饮食量不当，突然改变食物品种或过早喂给大量淀粉或脂肪类食品引起。
（2）症状性腹泻：如患中耳炎、上呼吸道感染、肺炎、肾盂肾炎、皮肤感染或急性传染病时，可并发腹泻。
（3）过敏性腹泻：如对牛奶或大豆（豆浆）过敏而引起腹泻，对牛奶过敏者较多。
（4）其他：原发性或继发性双糖酶缺乏，活力降低（主要为乳糖酶），肠道对糖的消化吸收不良，使乳糖积滞引起腹泻；气候突然变化、腹部受凉使肠蠕动增加；天气过热消化液分泌减少等都可能诱发消化功能紊乱致腹泻。
【临床表现】
1．腹泻的共同临床表现
（1）轻型：①多为非感染因素引起。②以腹泻为主要表现，除腹泻外患儿精神尚好，无明显水、电解质紊乱和全身中毒症状；大便＜10/d，大便含水量少，为黄色和黄绿色稀便，或呈“蛋花汤”样。③大便镜检见大量脂肪球。
（2）重型：①多为肠道内感染引起，常急性起病。②消化道症状重，腹泻频繁，便次达10/d以上或数十次，呈蛋花汤样或水样便。患儿常有呕吐。食欲明显减退或拒食、腹胀。大便镜检见脂肪球和少量白细胞。③中毒症状明显：体温常高达39℃以上，患儿烦躁和精神萎靡交替出现，甚至出现惊厥和昏迷。可发生中毒性肠麻痹或肝、肾功能损害等。④水平衡紊乱，不同程度其表现不同（表11-10，表11-11）。⑤出现代谢性酸中毒，脱水程度和代谢性酸中毒程度往往成正比。⑥常有低钾血症、低钙血症和低镁血症。脱水、酸中毒纠正后出现低钾血症、低钙血症，常表现为低钙性惊厥（2007）；使用钙剂治疗无效时，应想到有低镁血症的可能（2004、2005、2007）。
表11-10 轻、中、重不同程度脱水表现特点
表11-11 不同性质脱水表现特点
（3）代谢性酸中毒分度（2001，2008）：①轻度酸中毒：CO2CP为13～18mmol/L，口周稍青，呼吸稍深快；②中度酸中毒：CO2CP为9～13mmol/L，面色苍白、呕吐、口唇呈樱桃红色，呼吸深快，可闻到烂苹果味，精神萎靡、嗜睡、烦躁不安；③重度酸中毒：CO2CP＜9mmol/L，面色灰青、反应迟钝、昏睡或昏迷，呼吸明显深长，呼气有丙酮味，心率由增快到减慢，心排血量减少，可发生低血压、心力衰竭。
（4）低钾血症表现：①血清钾＜3.5mmol/L；②神经肌肉兴奋性减低：精神淡漠、萎靡；③横纹肌受累：肌力、肌张力下降，腱反射减弱或消失，严重者出现软瘫、呼吸变浅，甚至呼吸肌麻痹；④平滑肌受累：腹胀，肠鸣音减弱或消失，尿潴留；⑤心脏出现期前收缩，心音低钝；⑥心电图表现：低钾，ST段下降，T波平坦或倒置，Q-T间期延长，出现U波等（2006、2007、2008）。
（5）迁延性及慢性腹泻，病程在2周以上者为迁延性腹泻病；病程在2个月以上者为慢性腹泻病。
2．几种常见类型肠炎的临床特点
（1）轮状病毒肠炎：又称秋季腹泻，多见于6～24个月的婴幼儿，（2004）＞4岁者少见。潜伏期为1～3d。起病急，常伴有发热和上呼吸道感染症状，病初即有呕吐，常先于腹泻；几种常见类型肠炎中，以轮状病毒肠炎最多见。多发生在秋、冬寒冷季节，可引起小流行。大便次数增多，量多，水分多，黄色水样或蛋花汤样便带少量黏液，无腥臭味；常出现脱水和酸中毒症状。本病为自限性疾病，数日后呕吐渐停，腹泻减轻，不喂乳类的患儿恢复更快。病程3～8d，少数较长。大便镜检偶有少量白细胞；感染后1～3d大便中即有大量病毒排出，最长可达6d。血清抗体一般在感染后3周上升（2002、2007、2008）。
（2）大肠埃希菌肠炎：多发生在气温较高的季节，以5～8月份为多。大肠埃希菌肠炎可在新生儿室、托儿所甚至病房内流行。①致病性大肠埃希菌肠炎：潜伏期1～2d，起病较缓。大便每日5～10余次，量中等，呈黄绿色或蛋花汤样稀便伴较多黏液，有发霉臭味；镜检有少量白细胞。常伴呕吐，轻症无发热及全身症状，严重者可伴发热、脱水及电解质紊乱。病程1～2周，体弱儿病程迁延。②产毒性大肠埃希菌肠炎：潜伏期1～2d，起病较急。轻症仅大便次数稍增，性状轻微改变；重症腹泻频繁，量多，呈水样或蛋花汤样混有黏液，镜检无白细胞。伴呕吐，常发生脱水、电解质和酸碱紊乱。病程5～10d，亦可较长。③侵袭性大肠埃希菌肠炎：潜伏期18～24h。起病急，腹泻频繁，大便呈黏胨状，带脓血。常伴恶心、呕吐、高热、腹痛和里急后重，可出现严重的中毒症状甚至休克。④出血性大肠埃希菌肠炎：大便次数增多，开始为黄色水样便，后转为血水便，有特殊臭味；大便镜检有大量红细胞，常无白细胞。伴腹痛，个别病例可伴发溶血尿毒综合征和血小板减少性紫癜。⑤黏附性大肠埃希菌肠炎：多见于婴幼儿，发热、腹泻，大便为黄色稀水状。
（3）空肠弯曲菌肠炎：潜伏期2～11d。全年均可发病，多见于夏季，可散发或暴发流行。6个月至2岁婴幼儿发病率高，为人畜共患的疾病，以侵袭性感染为主。症状与细菌性痢疾相似。产毒性菌株则引起水样便。亦可并发严重的小肠结肠炎、败血症等。
（4）耶尔森菌小肠结肠炎：多发生在冬春季节，可散发或暴发流行；动物是重要的传染源，以粪-口途径传播为主，常累及婴儿和儿童。症状因年龄而异，＜5岁患儿以急性水泻起病，可有黏液便、脓血便伴里急后重，大便镜检有红细胞、白细胞。＞5岁患儿除腹泻外，可伴发热、头痛、呕吐、腹痛（多由肠系膜淋巴结炎所致），甚至与阑尾炎相似，亦可引起咽喉痛和淋巴结炎。由产生肠毒素菌株引起者，可出现频繁水泻和脱水。严重病例可发生肠穿孔和腹膜炎。病程一般1～3周，少数可迁延数个月。
（5）鼠伤寒沙门菌小肠结肠炎：全年均有发生，夏季发病率高，绝大多数患儿为＜2岁的婴幼儿，新生儿和＜1岁婴儿尤易感染，常引起暴发流行。临床表现轻重不一，发病较急，有恶心、呕吐、腹泻、腹胀、发热；大便每天数次至数十次，稀糊状、带有黏液甚至脓血，性质多变，有特殊臭味；镜检有红细胞、白细胞和脓细胞。严重者可出现脱水、酸中毒、全身中毒症状，甚至发生休克；亦可引起败血症、脑脊髓膜炎。病程迁延，有并发症者可长达数周。带菌率高，部分患儿病后排菌可达2个月以上。
（6）抗生素诱发的肠炎：长期应用广谱抗生素可使肠道菌群失调，使肠道内耐药的金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌、某些梭状芽胞杆菌和白色念珠菌等大量繁殖引起肠炎。营养不良、免疫功能低下、长期应用肾上腺皮质激素者更易发病。婴幼儿病情多较重。①金黄色葡萄球菌肠炎：原发性者少见。多继发于使用大量抗生素后，病程与症状常与菌群失调的程度有关，有时继发于慢性疾病的基础上，是由细菌侵袭肠壁和产生肠毒素所致。表现为发热、呕吐、腹泻、不同程度中毒症状、脱水和电解质紊乱，甚至发生休克。典型大便为暗绿色，量多，带黏液，少数为血便；大便镜检有大量脓细胞和成簇的革兰阳性球菌，培养有金黄色葡萄球菌生长，凝固酶试验阳性（2007）。②假膜性小肠结肠炎：假膜性小肠结肠炎主要症状为腹泻，大便特点为黄绿色水样便，可有假膜排出，少数患儿大便带血。由难辨梭状芽胞杆菌引起。除万古霉素和胃肠道外用的氨基糖苷类抗生素外，几乎各种抗生素均可诱发本病，可在用药1周内或迟至停药后4～6周发病。亦见于外科手术后、肠梗阻、肠套叠、巨结肠等体弱患者。本菌大量繁殖，产生毒素A（肠毒素）和毒素B（细胞毒素）两种毒素致病。主要症状为腹泻，轻症大便每日数次，停用抗生素后即很快痊愈；重症频泻，黄绿色水样便，可有假膜排出，少数患儿大便带血，可出现脱水、电解质紊乱和酸中毒。伴有腹痛、腹胀和全身中毒症状，甚至发生休克。对可疑病例可行纤维结肠镜检查。大便厌氧菌培养法检测细胞毒素可协助确诊。③真菌性肠炎：多为白色念珠菌所致，常并发于其他感染，大便次数增多，黄色稀便，泡沫较多带黏液，有时可见豆腐渣样细块（菌落），大便镜检有真菌孢子体和菌丝。做大便真菌培养进行鉴别。
【诊断与鉴别诊断】 根据发病季节、病史（包括喂养史和流行病学资料）、临床表现和大便性状易作出临床诊断。必须判定有无脱水（程度和性质）、电解质紊乱和酸碱失衡；注意寻找病因，肠道内感染的病原学诊断比较困难，从临床诊断和治疗需要考虑，根据大便常规有无白细胞可将腹泻分为两组（2005）。
1．大便无或偶见少量白细胞者 为侵袭性细菌以外的病因（如病毒、非侵袭性细菌、寄生虫等肠道内、外感染或喂养不当）引起的腹泻，多为水泻，有时伴脱水症状，应与下列疾病鉴别。①生理性腹泻多见于6个月以内婴儿，外观虚胖，常有湿疹，生后不久即出现腹泻，除大便次数增多外，无其他症状，食欲好，不影响生长发育。近年来发现此类腹泻可能为乳糖不耐受的一种特殊类型，添加辅食后，大便即逐渐转为正常（2007）。②导致小肠消化吸收功能障碍的各种疾病如乳糖酶缺乏、葡萄糖-半乳糖吸收不良、失氯腹泻、原发性胆酸吸收不良、过敏性腹泻等，可根据各病特点进行鉴别。
2．大便有较多的白细胞者 表明结肠或回肠末端有侵袭性肠炎，常需与细菌性痢疾鉴别，主要靠大便细菌培养和细菌血清学和毒性检测。侵袭性炎症病变，常为各种侵袭性细菌感染所致，仅凭临床表现难以区别，必要时进行大便细菌培养、细菌血清型和毒性检测。尚需与下列疾病鉴别：①细菌性痢疾：常有接触史，排脓血便伴里急后重，大便镜检有较多脓细胞、红细胞和吞噬细胞，大便细菌培养可确诊。②坏死性肠炎：中毒症状较严重，腹痛、腹胀、频繁呕吐、高热、渐出现典型的赤豆汤样血便，常伴休克，腹部立、卧位X线摄片呈小肠局限性充气扩张，肠间隙增宽，肠壁积气等。
【治疗】 治疗原则为：调整饮食；预防和纠正脱水；合理用药；加强护理，预防并发症。
1．急性腹泻的治疗
（1）饮食疗法：腹泻时进食和吸收减少，而营养需要量增加（肠黏膜损伤的恢复，发热时代谢旺盛，侵袭性肠炎丢失蛋白等），如限制饮食过严或禁食过久常造成营养不良，并发生酸中毒，以致病情迁延不愈影响生长发育。故应强调继续饮食，满足生理需要，补充疾病消耗，以缩短腹泻后的康复时间，但应根据疾病的特殊病理状况、个体消化吸收功能和平时的饮食习惯进行合理调整。有严重呕吐者可暂时禁食4～6h（不禁水），待好转后继续喂食，由少到多，由稀到稠。以母乳喂养的婴儿继续哺乳，暂停辅食；人工喂养儿可喂以等量米汤或稀释的牛奶或其他代乳品，由米汤、粥、面条等逐渐过渡到正常饮食。病毒性肠炎可暂停乳类喂养，改为豆制代乳品或发酵奶，或去乳糖奶粉以减轻腹泻，缩短病程。腹泻停止后继续给予营养丰富的饮食，并每日加餐1次，共2周。
（2）纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡：脱水往往是急性腹泻死亡的主要原因，合理的液体疗法是降低病死率的关键。
①口服补液：世界卫生组织推荐的口服液（WHO ORS）可用于腹泻时预防脱水及轻、中度脱水而无明显周围循环障碍者。轻度脱水口服液量50～80ml/kg，中度脱水80～100ml/kg，于8～12h将累积失量补足；脱水纠正后，将余量用等量水稀释，按病情需要随意口服。新生儿和有明显呕吐、腹胀、休克、心肾功能不全或者其他严重并发症的患儿不宜采用口服补液。
第1天补液总量：轻度脱水为90～120ml/kg、中度脱水为120～150ml/kg、重度脱水为150～180ml/kg。口服补液盐的组成为氯化钠3.5g，碳酸氢钠2.5g，枸橼酸钾1.5g，葡萄糖20g，加水至1000ml配成，其电解质的渗透压为220mmol/L（2/3张），葡萄糖浓度为2%，有利于钠和水的吸收，且含有一定量的钾和碳酸氢根，可补充钾和纠正酸中毒。
②静脉输液：适用于中度以上脱水或吐泻严重的患儿。
第1天补液：婴幼儿腹泻脱水为低渗性脱水，应补给2/3张含钠液；等渗性脱水应补给1/2张含钠液；高渗性脱水应补给1/5～1/3张含钠液。总量：包括补充累积损失量、继续损失量和生理需要量，一般轻度脱水为90～120ml/kg，中度脱水为120～150ml/kg，重度脱水为150～180ml/kg。对少数营养不良，心、肺、肾功能不全者等患儿尚应根据具体病情分别做较详细的计算。
溶液种类：溶液中电解质溶液与非电解质溶液的比例应根据脱水性质（等渗、低渗、高渗）分别选用，低渗性脱水应补给2/3张含钠液，等渗性脱水应补给1/2张含钠液，高渗性脱水应补给1/5～1/3张含钠液，若临床判断脱水性质有困难时，可先按等渗脱水处理。
输液速度：主要取决于脱水程度和继续损失的量和速度，对重度脱水有明显周围循环障碍者应先快速扩容，掌握静脉补液的两个阶段。应用生理盐水或2∶1等张含钠液，按20ml/kg（总量不超过300ml），于30～60min静脉滴注，以迅速改善循环血量和肾功能；累积损失量（扣除扩容量）一般在8～12h补完，每小时8～10ml/kg；脱水纠正后，补充生理需要量和异常的损失量时速度宜减慢，于12～16h补完，每小时5ml/kg；若吐泻缓解，可酌情减少补液量或改为口服补液。
轻、中度酸中毒不需另外给碱性液体，重度酸中毒可根据临床症状结合血气测定另加碱性液纠正。纠正酸中毒：因输入的混合溶液中已含有一部分碱性溶液，输液后循环和肾功能改善，酸中毒可随即纠正；对重度酸中毒可根据临床症状结合血气分析结果，另加碱性液（如碳酸氢钠）纠正。
纠正低钾血症、低钙血症、低镁血症：见尿后应及时补钾，轻度低钾血症用口服方法补钾，可多进食含钾丰富的食物，每日口服氯化钾3～4mmol/kg（22～30mg/kg），重度低钾血症需静脉补钾，浓度为27mmol/L（0.2%），不超过40mmol/L（0.3%）。全日总量可达到4～6mmol/kg（30～45mg/kg），静脉补钾速度要慢，每日总量输入时间不宜短于8h，补钾一般持续4～6d，严重缺钾者应适当延长；出现低钙症状时可用10%葡萄糖酸钙加葡萄糖液稀释后静脉注射；低镁者用25%硫酸镁按每次0.1ml/kg深部肌内注射，每6小时1次，症状缓解后停用。
第2天及以后的补液：第2天要重新制订补液计划。经第1天补液后，脱水和电解质紊乱已基本纠正，主要是补充继续损失量（防止发生新的累积损失）和生理需要量，继续补钾，供给热量。一般可改为口服补液。若腹泻仍频繁或口服量不足者，仍需静脉补液。补液量需根据吐泻和进食情况估算。一般生理需要量按每日60～80ml/kg，用1/5张含钠液补充；继续损失量是按“丢多少补多少”，用1/3～1/2张含钠液补充；将两部分加在一起于12～24h均匀静脉滴注（2007）。
（3）药物治疗：①控制感染：掌握抗生素应用的适应证和如何选用抗生素。a．水样便腹泻患者（约占70%）。多为病毒及非侵袭性细菌所致，一般不用抗生素，应合理使用液体疗法，选用微生态制剂和黏膜保护药。如伴随有明显中毒症状不能用脱水解释者，尤其对新生儿、幼婴、衰弱患儿（免疫功能低下）和重症患儿亦可酌情选用抗生素治疗。b．黏液、脓血便患者（约占30%）。多为侵袭性细菌感染，应根据临床特点，针对病原菌选用抗菌药物，再根据大便细菌培养和药敏试验结果进行调整。大肠埃希菌所致感染常选用庆大霉素、卡那霉素、氨苄西林、红霉素、氯霉素、头孢菌素、诺氟沙星、环丙沙星、呋喃唑酮、复方磺胺甲
唑等。金黄色葡萄球菌肠炎、假膜性肠炎、真菌性肠炎应立即停用原使用的抗生素，根据症状可选用万古霉素、利福平、甲硝唑或抗真菌药物治疗。②微生态疗法：有助于恢复肠道正常菌群的生态平衡，抑制病原菌定植和侵袭，有利于控制腹泻。常用双歧杆菌、嗜酸杆菌和粪链球菌制剂。③肠黏膜保护药：能吸附病原体和毒素，维持肠细胞吸收和分泌功能；与肠道黏液糖蛋白相互作用可增强其屏障功能，阻止病原微生物的攻击，如蒙脱石粉。
2．迁延性和慢性腹泻的治疗 因迁延性、慢性腹泻常伴有营养不良和其他并发症，病情较为复杂，必须采取综合治疗措施。
（1）积极寻找引起病程迁延的原因，针对病因进行治疗，切忌滥用抗生素，避免肠道菌群失调。
（2）预防和治疗脱水，纠正电解质及酸碱平衡紊乱。
（3）营养治疗：此类患儿多有营养障碍，继续喂养（进食）是必要的治疗措施，禁食对机体有害。
（4）药物治疗包括：①抗菌药物应慎用，仅用于分离出特异病原的感染患儿，并根据药物敏感试验结果选用。②补充微量元素和维生素，如锌、铁、烟酸、维生素A、维生素B12、维生素B1、维生素C和叶酸等，有助于肠黏膜的修复。③应用微生态调节剂和肠黏膜保护药。
（5）中医辨证施治：有良好疗效，并可配合推拿、捏脊、针灸和磁疗等。
【预防】
1．合理喂养：提倡母乳喂养，及时添加辅助食品，每次限1种，逐步增加，适时断奶。
2．对于生理性腹泻的婴儿应避免不适当的药物治疗，不要由于婴儿便次多而怀疑其消化能力，而不按时添加辅食。
3．养成良好的卫生习惯，注意乳品的保存和奶具、食具、便器、玩具和设备的定期消毒。
4．感染性腹泻患儿，应积极治疗患者，做好消毒隔离工作，防止交叉感染。
5．避免长期滥用广谱抗生素，感染必须使用抗生素，特别是广谱抗生素时，亦应加用微生态制剂。
6．轮状病毒疫苗接种为预防轮状病毒肠炎的理想方法，口服疫苗已见诸报道，保护率在80%以上，但持久性尚待研究。
【液体疗法】
1．小儿体液特点及其平衡失调 体液是人体重要组成部分，保持体液平衡是维持生命所必需的条件。体液平衡包括维持水、电解质、酸碱度和渗透压的正常。儿童由于体液占体重比例较大、器官功能发育尚未成熟、体液平衡调节功能差等生理特点，容易发生体液平衡失调，如处理不及时或处理不当可危及儿童生命，因此液体疗法是儿科治疗中的重要内容。
（1）体液的总量和分布：体液由血浆、间质液和细胞内液三部分组成，前两者合称为细胞外液。年龄越小，体液总量相对愈多，主要是间质液的比例较高，而血浆和细胞内液的比例与成年人相近（表11-12）。
表11-12 不同年龄的体液分布（占体重的%）
（2）体液的电解质组成：细胞外液的电解质以Na+、Cl、
等为主，其中Na＋量占细胞外液阳离子总量的90%以上，对维持细胞外液的渗透压起主要作用。细胞内以K＋、Mg2+、
和蛋白质等离子为主，K＋大部分处于离解状态，维持着细胞内液的渗透压。除新生儿生后数日内血钾、氯偏高，血钠、钙和碳酸氢盐偏低外，小儿体液内的电解质组成与成年人相似。
（3）水代谢的特点：①水的需要量相对较大（表11-13）、交换率高。儿童由于新陈代谢旺盛，排泄水的速度也较成年人快。年龄愈小，出入水量相对愈多。婴儿每日水的交换量为细胞外液量的1/2，而成年人仅1/7，故婴儿体内水的交换率比成年人快3～4倍。②体液平衡调节功能不成熟。肾的浓缩和稀释功能对于体液平衡调节起着重要作用。儿童肾功能不成熟，年龄愈小，肾对体液平衡的调节作用也愈差。
表11-13 儿童每日水的需要量
2．常用溶液配制
（1）非电解质溶液（5%～10%葡萄糖液）：输入体内后葡萄糖迅速代谢成CO2和水，同时释放能量，不能维持有效渗透压，故输液时不计张力，只用于供给水分和能量。
（2）电解质溶液的成分和张力
①0.9%氯化钠溶液：a．每升含Na+和Cl-各为154mmol，与血浆离子渗透压相似，为等张液。b．钠、氯比例：0.9%氯化钠溶液中钠、氯之比为1∶1，人体血浆钠（142mmol）、氯（103mmol）的比例为3∶2，若大量盲目输入可使血氯增高，造成高氯性酸中毒。
②碱性液体：a．1.4%（1/6M）碳酸氢钠溶液为等渗液，成品5%碳酸氢钠溶液，用5%～10%葡萄糖液稀释3.5倍后即为等渗液。1.4%碳酸氢钠溶液4ml/kg或5%碳酸氢钠溶液1ml/kg，可提高CO2CP 1mmol/L，此为小儿纠正酸中度的首选。b．11.2%乳酸钠溶液，用5%～10%葡萄糖液稀释6倍，浓度1.87%（1/6M）时为等张液。
③10%氯化钾：用于纠正低血钾。
（3）混合溶液的特点及配制
①2∶1等张含钠液。配制：由2份生理盐水加1份1.4%碳酸氢钠溶液或1.87%乳酸钠溶液配成。特点：等张液；Na+∶Cl－为3∶2；为碱性液。适用于重度脱水扩容时，迅速恢复有效循环血容量。用法：20ml/kg，30min内迅速输入。
②2∶3∶1液。配制：由2份生理盐水、3份5%～10%葡萄糖液和1份1.4%碳酸氢钠溶液或1.87%乳酸钠溶液配成。特点：1/2张液，Na+∶Cl－为3∶2；为碱性液。适用于等渗性脱水患儿。
③4∶3∶2液。配制：由4份生理盐水、3份5%～10%葡萄糖液和2份1.4%碳酸氢钠溶液或1.87%乳酸钠溶液配成。特点：2/3张液，Na+∶Cl－为3∶2；为碱性液。适用于低渗性脱水患儿。
④维持液：4份5%～10%葡萄糖液、1份生理盐水，并含有0.15%氯化钾的混合液。常用于高热、肺炎等的维持输液。
（4）口服补液盐（ORS液）：①配制：氯化钠0.35g、碳酸氢钠0.25g、氯化钾0.15g、葡萄糖2g、水100ml。②特点：2/3张液（2000），总钾浓度为0.15%，葡萄糖浓度为2%。使钠和水的吸收达到高峰，有助于纠正脱水、低钾血症、酸中毒。③适用：补充的是累积损失量，因含钠较高，不能用于补充维持液，否则可引起高钠血症。适用于轻、中度脱水。④口服补液方法：纠正轻度脱水，40～60ml/kg；中度脱水，80～100ml/kg。在4～6h，采用少量频口服法服用。⑤注意事项：继续饮食，随意饮水；泻止、脱水纠正时停服；新生儿或有合并症者不宜适用，以防高钠血症。
3．液体疗法基本实施方法
（1）严格遵守静脉补液原则：正确判断患儿的脱水程度和脱水性质，定输液量、输液性质和输液速度。急性腹泻患儿大多属等渗性脱水，应遵循先快后慢、先浓后淡、见尿补钾、相机补钙的原则。
（2）三定原则：①定量（2008）。定输液总量，包括累积损失量、继续损失量和生理需要量。第1天补液总量轻度脱水为90～120ml/kg，中度脱水为120～150ml/kg，重度脱水为150～180ml/kg。先按1/2～2/3量给予，余量视病情决定取舍。②定性（2001、2002、2004）。原则为先盐后糖。先补充电解质液，后补给糖液。低渗性脱水补给2/3张液，等渗性脱水补给1/2张液，高渗性脱水补给1/5～1/3张液。脱水性质不明时，按等渗性脱水补液。③定时（2005）。补液总量在24h内输入。其中，重度脱水首先选用2∶1含钠等张液，20ml/kg，于30～60min快速输入（2001）；累积损失量8～10h输入（2001）；继续损失量和生理需要量14～16h输入。
（3）补钾原则：①见尿补钾；②补钾液体浓度＜0.3%（2000）；③加钾液体不能静脉注射，且滴速一定要慢，以防心肌抑制而死亡；④能口服者尽量口服。
（4）纠正酸中毒：一般经上述治疗，轻、中度酸中毒可以纠正，重度酸中毒需另补碱性液。①5%碳酸氢钠溶液，5ml/kg可提高CO2CP 5mmol/L，必要时可重复。②输液量，［18－患儿CO2CP（mmol/L）］×1.0×体重（kg）＝5%碳酸氢钠量（ml）数，先用此计算量的半量，以后依病情变化再酌用。
（5）重度脱水两阶段静脉补液：①第一阶段（纠正脱水）：先用2∶1等张含钠液20ml/kg，总量不超过300ml，于30min内缓慢静脉注射或快速滴注，迅速恢复有效循环血容量；再按80ml/kg，用2/3张液或1/2张液，于8h内补充，平均8～10ml/（kg·h）补充累积损失量。②第二阶段（纠正电解质紊乱）；脱水纠正后需要注意补钾和补钙，补入继续损失量和生理需要量；也可继续用口服补液法维持或按需口服。
（6）高渗性脱水：应先补入维持液或葡萄糖溶液，待高渗状态纠正后，再按等渗性脱水补液。
历年考点串讲
近十年共考39题，为A1、A2、A3、B1型题。考试重点在小儿腹泻的病因、临床表现、常见肠炎的临床特点、治疗和小儿液体的配制及液体疗法的实施。每年在5～6题。常考的细节有：
1．腹泻病是一组由多病原、多因素引起的儿科常见病，主要表现为大便次数增多和性状改变。
2．80%婴幼儿腹泻由病毒感染引起，病毒性肠炎主要病原为轮状病毒。
3．轻度脱水：精神状态无明显改变，失水占体重5%以下，皮肤弹性稍差，口腔黏膜稍干燥，眼窝及前囟轻度凹陷，有眼泪，尿量减少不明显，周围循环无衰竭，无酸中毒。
4．中度脱水：烦躁或萎靡，失水占体重5%～10%，皮肤弹性稍差，口腔黏膜干燥，眼窝及前囟凹陷明显，眼泪少，尿量明显减少，周围循环衰竭，有酸中毒。
5．重度脱水：昏睡或昏迷，失水占体重10%以上，皮肤弹性极差，口腔黏膜极干燥，眼窝及前囟凹陷极明显，无眼泪，尿量少或无，周围循环衰竭明显，酸中毒严重。
6．低渗性脱水以失盐为主，补充非水与电解质过多，常见于病程较长营养不良者，血钠浓度低于130mmol/L，口渴不明显，皮肤弹性极差，血压很低。
7．等渗性脱水：水与电解质丢失大致相同，血钠浓度130～150mmol/L，口渴明显，皮肤弹性稍差，血压低。
8．高渗性脱水以失水为主，常见于补充高钠液体过多，高热、入水量少，大量出汗，血钠浓度高于150mmol/L，口渴极明显，皮肤弹性尚可，血压正常或稍低。
9．静脉补液原则：①先快后慢；②先浓后淡；③见尿补钾；④相机补钙。
10．第1天补液总量：轻度脱水为90～120ml/kg，中度脱水为120～150ml/kg，重度脱水为150～180ml/kg。
11．低渗性脱水补给2/3张液，等渗性脱水补给1/2张液，高渗性脱水补给1/5～1/3张液。
12．重度脱水首先选用2∶1含钠等张液，20ml/kg，于30～60min快速输入；累积损失量8～10h输入；继续损失量和生理需要量14～16h输入。
13．补钾原则 ①见尿补钾；②补钾液体浓度＜0.3%；③加钾液体不能静脉注射，且滴速一定要慢，以防心肌抑制而死亡；④能口服者尽量口服。
14．典型病例一：女性，9个月，8kg。发热、呕吐、腹泻3d，大便蛋花汤样，无腥臭味，尿量明显少。精神萎靡，皮肤弹性差，眼凹陷，口唇樱红，四肢凉，诊断为婴儿腹泻，血钠132mmol/L。该患儿水电解质紊乱的类型是中度脱水伴酸中毒。
15．典型病例二：女性，2岁。腹泻3d，诊断为重型腹泻，经静脉补充有效量的3︰2︰1液治疗，脱水明显纠正，尿量增加，但患儿仍有腹胀，精神差，肌张力低。首先需考虑低钾血症。
16．典型病例三：女性，1岁。体重9kg。因发热、腹泻2d入院。精神萎靡，皮肤弹性差，眼窝明显凹陷，四肢冰凉，尿极少。扩容应输注的液体组成是0.9%氯化钠溶液120ml，1.4%碳酸氢钠溶液60ml。
17．典型病例四：女性，9个月，8kg。发热、呕吐、腹泻3d，大便蛋花汤样，无腥臭味，尿量明显少。精神萎靡，皮肤弹性差，眼凹陷，口唇樱红，四肢凉，诊断为婴儿腹泻，血钠132mmol/L。第一天补液种类应选择2︰3︰1液。
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