心包积液和缩窄性心包炎

【病因】　急性心包炎近年来以非特异性与病毒性多见。①急性非特异性。②感染性（病毒、细菌、真菌、寄生虫等）。③自身免疫性（风湿热、结缔组织病如系统性红斑狼疮）。④代谢性疾病（尿毒症、痛风）。⑤肿瘤性（原发性与继发性）。⑥物理因素（外伤、放射性）。⑦邻近器官疾病波及，急性心肌梗死、胸膜炎、主动脉夹层、肺梗死。缩窄性心包炎常继发于急性心包炎，各种急性心包炎的病因均可引起缩窄性心包炎，在我国以结核性最常见，其次为化脓性或创伤性，少数为心包肿瘤、急性非特异性心包炎与放射性心包炎。也有部分患者原因未明。

【临床表现】

1．症状

（1）心前区痛：多见于急性非特异性心包炎和感染性心包炎，在结核性心包炎或肿瘤性心包炎则不明显。它是最初出现的症状，其程度和性质不一，疼痛部位在心前区或胸骨后，可放射至颈部、左肩、左臂等，吸气和咳嗽时疼痛加重，有时在变换体位或吞咽时出现。

（2）呼吸困难：是渗液性心包炎最突出的症状，由肺淤血、肺或支气管受压而引起。

（3）其他症状：发热，与心前区疼痛同时出现，干咳、声嘶、吞咽困难、烦躁不安、呃逆等。

2．体征

（1）纤维蛋白性心包炎：心包摩擦音是纤维蛋白性心包炎的特异性体征，与心音无关，位于心前区，以胸骨左缘第3、4肋间最为明显，在前倾坐位时较容易听到。有心包积液时则消失。

（2）渗出性心包炎：①心浊音界向两侧增大，呈绝对浊音；②心尖搏动微弱，位于心浊音界的内侧或不能扪及；③心音遥远；④心包积液征（Ewart征）：即背部左肩胛角下呈浊音、语颤增强和支气管呼吸音；Rotch⑤征，即胸骨右缘第3～6肋间出现实音；⑥颈静脉怒张、肝大、肝颈反流征（十）、下肢水肿、腹水等；⑦收缩压降低，脉压减小，可出现奇脉。

（3）心脏压塞：心脏压塞除了与积液量有关外，还与积液速度明显有关。积液量多而速度快，则可以迅速产生急性心脏压塞表现：①颈静脉怒张，静脉压显著升高；②血压下降：动脉收缩压下降，舒张压不变，脉压减小，可出现休克征象；③奇脉：为吸气时动脉收缩压下降10mmHg或更多，伴有脉搏减弱或消失，呼气时复原；④大量心包渗液体征：急性心脏压塞表现为Beck三联征，即血压突然下降或休克；颈静脉显著怒张；心音低弱、遥远等。表现为端坐呼吸、呼吸表浅而快，身躯前倾，伴有发绀等循环衰竭及休克征象。

【辅助检查】

1．X线检查　对渗出性心包炎诊断有价值。一般可能见到心脏阴影向两侧增大、心脏搏动减弱或消失，一般无肺充血。

2．心电图　①常规12个导联中（除aVR外），皆出现ST段弓背向下抬高；②出现T波平坦以至倒置（一般不超过0.4mV）；QRS③波群低电压。大量渗液时，出现电交替；④心动过速；⑤无病理性Q波，Q-T间期正常。

3．超声心动图　是检查心包渗液的简便可靠方法，M型超声心动图中在心前壁之前和心后壁之后均见有液性暗区。二维超声心动图更易显示室壁周围的液性暗区。心脏压塞时表现为右心房、右心室在舒张期塌陷；吸气时左心室内径减小而右心室内径增大，室间隔左移。

【诊断与鉴别诊断】　急性心包炎诊断后，尚需进一步明确其病因诊断，为治疗提供方向。主要病因类型有急性非特异性心包炎、结核性心包炎、心包肿瘤、化脓性心包炎、心脏损伤后综合征。常见5种心包炎的鉴别见表2-4。

表2-4　不同类型心包炎的鉴别要点

【治疗】

1．病因及对症治疗　抗病毒，以柯萨奇病毒常见，其次为肠道病毒；结核性心包炎，抗结核治疗1年以上；风湿性心包炎给予抗风湿治疗。

2．心脏压塞的治疗

（1）指征：诊断性穿刺用于判定积液的性质和病因；缓解症状用于有心脏压塞时，穿刺抽液以减轻症状；给药治疗如化脓性心包炎，穿刺排脓并注入相应抗生素治疗。

（2）注意事项：严格掌握适应证，应由有经验的医师操作或指导，在心电图监护下进行。

历年考点串讲

近十年考试19次，为A1、A2、B1型题。急性心包炎的病因和发病机制、临床表现、实验室检查、诊断与鉴别诊断、治疗是考试的重点。预后和预防应熟悉。每年常考，在2题左右。常考的细节有：

1．慢性缩窄性心包炎最常见的病因是结核性心包炎。

2．引起血性心包积液较常见的病因有结核性心包炎和肿瘤。

3．奇脉最常见于大量心包积液。

4．风湿性心包炎的表现为心前区疼痛、呼吸困难、有心包摩擦音、颈静脉怒张。

5．急性心包炎心包积液时最突出的症状是呼吸困难。

6．发现心包积液最敏感的检查是超声心动图。

7．第一次心包穿刺抽液总量不宜超过200ml。

8．心包穿刺的指征是心脏压塞、为明确心包积液的性质、心包内药物治疗。

9．典型病例一：男性，24岁，因气促1周就诊，查体颈静脉怒张，血压90/75mmHg，心界向两侧扩大，心率120/min，律齐，心音遥远，肝肋下3指，移动性浊音（－），最可能的诊断为急性心包炎。

10．典型病例二：男性，34岁，发热1周伴胸痛，应用硝酸甘油治疗无效。体检：心音低沉，有舒张期附加音，血压110/80mmHg（14.7/10.7kPa），肘部静脉压180mmH2O；心电图示ST段抬高，弓背向下，未见病理性Q波。诊断可能为急性渗出性心包炎。