β-内酰胺类是指其化学结构中具有β-内酰胺环的一类抗生素,其共同的机制是通过抑制细菌细胞壁肽聚糖(黏肽)的合成而具有杀菌作用,属繁殖期杀菌药,它包括青霉素类、头孢菌素类及新型β-内酰胺类抗生素。
(一)青霉素类
青霉素类包括天然青霉素和半合成青霉素。
1.青霉素(苄青霉素,青霉素G) 常用其钠盐或钾盐,干燥粉末在室温中稳定,其水溶液极不稳定,在室温放置过程中逐渐降解失效,并产生具有抗原性的青霉噻唑和青霉烯酸,诱发过敏反应,故应现用现配制。
青霉素不耐酸,不宜口服,一般采用肌内注射,必要时静脉给药。
(1)抗菌作用:青霉素为繁殖期杀菌药,但抗菌谱较窄,对其敏感的病原菌有:①革兰阳性球菌,如溶血性链球菌、草绿色链球菌、肺炎链球菌、敏感的金黄色葡萄球菌等;②革兰阴性球菌,如脑膜炎奈瑟菌和敏感的淋病奈瑟菌;③革兰阳性杆菌,如白喉棒状杆菌、炭疽芽胞杆菌、产气荚膜芽胞梭菌、破伤风芽胞梭菌等;④螺旋体,如梅毒螺旋体、钩端螺旋体、回归热螺旋体;⑤放线菌。但对革兰阴性杆菌作用弱,对人体细胞无损伤作用。
(2)临床应用:由于其高效、低毒、价廉,目前仍为治疗敏感菌感染的首选药。临床上主要用于:①革兰阳性球菌感染,如扁桃体炎、猩红热、心内膜炎、败血症、大叶性肺炎、骨髓炎等;②革兰阴性球菌感染,如脑膜炎奈瑟菌引起的流行性脑脊髓膜炎等;③革兰阳性杆菌感染,如破伤风、白喉等,因青霉素仅能杀菌,治疗时需配合相应的抗毒素血清;④螺旋体感染,如梅毒、钩端螺旋体病、回归热等;⑤放线菌感染,须采用大剂量、长疗程用药。
重点提示
青霉素是治疗敏感的革兰阳性球菌和杆菌、革兰阴性球菌及螺旋体感染的首选药,对革兰阴性杆菌作用弱,对真菌、病毒、立克次体等感染无效。
(3)不良反应:青霉素毒性很小,最常见的不良反应是过敏反应。
①过敏反应:皮肤过敏反应和血清病样反应较多见,表现为药疹、皮炎、药热、血管神经性水肿等,停药或服用H1受体阻断药可消失;严重时可致过敏性休克,表现为喉头水肿、胸闷、呼吸困难、面色苍白、发绀、出冷汗、脉搏细弱、血压下降、抽搐和昏迷等。
②青霉素脑病:静脉滴注大剂量青霉素可引起头痛、肌肉震颤、惊厥、抽搐和昏迷等反应,偶见精神失常,称为青霉素脑病。
③赫氏反应:治疗梅毒和钩端螺旋体病时,有症状突然加重现象,表现为寒战、高热、全身不适、肌痛、咽痛、心跳加快等症状,严重时可危及生命。
④其他:青霉素肌内注射有一定的刺激性,可出现局部红肿、疼痛、硬结甚至引起周围神经炎,钾盐尤为严重,应深部肌内注射。大剂量静脉给药时还可引起高钾、高钠血症,钾盐不可静脉推注。
(4)用药护理
①用青霉素前应详细询问患者有无药物过敏史和过敏性疾病史,对青霉素过敏者禁用,有过敏疾病史者慎用。
②凡初次使用、用药间隔3d以上者、用药过程中更换批号或使用不同厂家生产的青霉素时,必须做皮肤过敏试验。应注意少数患者在皮试时即可发生过敏性休克,故用青霉素前应备齐抢救过敏性休克的药品和器械。皮试阳性者禁用,阴性者注射完毕后需密切观察30min,无任何不适方可让患者离开。
③青霉素溶液应临用前配制。静脉滴注时宜用0.9%氯化钠注射液配制以避免药效降低及诱发过敏反应。禁用5%葡萄糖注射液配制,以免疗效降低。
④避免患者在饥饿时注射青霉素,并避免局部用药。
⑤用药过程中注意倾听患者的主诉,主动询问有何不适,如发现患者有类似过敏反应症状或不适,应立即停药并报告医师。
⑥患者一旦发生过敏性休克,应立即就地抢救,皮下或肌内注射0.1%肾上腺素0.5～1mg,效果不明显者30min后重复1次,严重者稀释后缓慢静脉注射或静脉滴注,必要时加用糖皮质激素和H1受体阻断药等,呼吸困难者配合给氧、人工呼吸、气管切开等措施加以抢救。
(5)药物相互作用
①青霉素不宜与红霉素类、四环素类、氯霉素等速效抑菌药合用,以免产生拮抗作用。
②与氨基糖苷类抗生素合用有协同抗菌作用,但不能置于同一容器内给药。
③不能与氨基酸营养液和重金属如铜、锌、汞等配伍,以免降低疗效。
重点提示
抢救青霉素引起的过敏性休克的首选药是肾上腺素。
2.半合成青霉素 半合成青霉素根据其特点可分为耐酸、耐酶、广谱、抗铜绿假单胞菌、抗革兰阴性菌等种类,均与青霉素之间存在交叉过敏反应。用药前应做皮肤过敏试验。常用半合成青霉素的分类、特点及应用见表2-1。
表2-1 半合成青霉素的分类、特点及应用
(二)头孢菌素类
头孢菌素类具有抗菌谱广、抗菌作用强(为繁殖期杀菌药)、耐β-内酰胺酶、过敏反应少等优点。
各代头孢菌素常用药物、特点及应用如下。
第一代头孢菌素类:主要有头孢噻吩、头孢噻啶、头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉定、头孢羟氨苄等。本类药物的特点如下。①对革兰阳性菌(包括对耐青霉素的金黄色葡萄球菌)作用较第二代强。②对革兰阴性菌产生的β-内酰胺酶的稳定性不及第二、三代,故对革兰阴性菌多不敏感;对厌氧菌无效。③肾毒性较第二、三代大。④主要用于耐药金黄色葡萄球菌感染及敏感菌引起的呼吸道、泌尿道感染等。
第二代头孢菌素类:常用药物有头孢孟多、头孢呋辛、头孢克洛等。本类药物的特点如下。①对革兰阳性菌与第一代相似或稍弱,对革兰阴性菌作用明显增强。对部分厌氧菌有效。②对β-内酰胺酶稳定性较高。③肾毒性较第一代小。④主要用于敏感菌所致的呼吸道、泌尿道感染及皮肤软组织感染等。
第三代头孢菌素类:常用药物有头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮等。本类药物的特点如下。①对革兰阳性菌作用不及第一、二代,对厌氧菌及革兰阴性菌作用较强(包括铜绿假单胞菌);②对β-内酰胺酶更稳定;③基本无肾毒性;④主要用于危及生命的败血症、脑膜炎、尿路的严重感染及铜绿假单胞菌感染等。
第四代头孢菌素类:主要有头孢匹罗、头孢吡肟。其特点如下。①广谱、高效,对某些革兰阴性和革兰阳性菌有强大的抗菌作用;②对β-内酰胺酶稳定性最高;③一般无肾毒性;④主要用于难治性感染。
1.不良反应
(1)过敏反应:表现为皮疹、荨麻疹、药热、哮喘、血清病样反应,偶见过敏性休克。
(2)肾损害:第一代头孢菌素类大剂量应用时可出现蛋白尿、血尿、尿素氮升高,甚至急性肾衰竭。第二代较之减轻,第三代、第四代基本无肾毒性。
(3)双硫仑样反应:应用头孢哌酮钠、头孢曲松等药物期间,饮酒或使用含乙醇的物质,因抑制乙醇代谢,出现剧烈头痛、恶心、呕吐、颜面潮红、呼吸困难、心跳加快、烦躁不安,甚至血压下降、休克等症状,称为双硫仑反应。
(4)其他:胃肠道反应、二重感染、低凝血酶原血症、肌内注射局部疼痛等。
2.用药护理
(1)本类药与青霉素类有部分交叉过敏现象,青霉素皮试阳性及过敏体质者应慎用,发生过敏性休克时的处理同青霉素。
(2)使用第一代头孢菌素应注意给药剂量和给药间隔时间,监测肾功能。避免与氨基糖苷类、万古霉素或高效能利尿药等合用,否则可致肾功能障碍。
(3)应告诉患者应用头孢哌酮钠等头孢菌素类药物期间或停药5d内应禁饮酒。一旦出现双硫仑样反应应及时停药,较重者需吸氧、静注地塞米松或肌内注射纳洛酮等对症处理,静脉输注葡萄糖液、维生素C等进行护肝治疗等。
(4)头孢孟多和头孢哌酮等可引起低凝血酶原血症,与肝素、香豆素等抗凝血药及水杨酸类药物合用可增加出血危险,可用维生素K防治。
(三)新型β-内酰胺类
头霉素类(头孢美唑、头孢西丁)、拉氧头孢和氟氧头孢、亚胺培南等药物,抗菌谱广,对革兰阳性、阴性及厌氧菌作用强,对β-内酰胺酶稳定。适用于腹腔、盆腔及妇科等的需氧和厌氧菌混合感染。不良反应与头孢菌素类似。
氨曲南主要对革兰阴性杆菌包括铜绿假单胞菌有强大的抗菌作用,主要用于敏感菌的革兰阴性杆菌及铜绿假胞菌的感染。不良反应少而轻,与青霉素类、头孢菌素类无交叉过敏反应,有皮疹、胃肠不适等。
克拉维酸(棒酸)、舒巴坦、他唑巴坦等属β-内酰胺酶抑制药。此类药物本身抗菌活性弱或无抗菌活性,但可抑制多种β-内酰胺酶,常与青霉素类或头孢菌素类合用制成复方制剂,从而扩大抗菌谱,增强疗效。
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