研究疾病危险因素常用的研究方法

本节热门考点

1．流行病学的研究方法：观测法（描述法和分析法）、实验法、数理法。

2．疾病的流行程度：散发、暴发、流行、大暴发。

3．描述流行病学的概念：描述流行病学又称描述性研究，它是将专门调查或常规记录所载得的资料，按照不同地区、不同时间和不同人群特征分组，以展示该人群中疾病或健康状况分布特点的一种观察性研究。

4．抽样方法：单纯随机抽样（最简单、最基本的方法）、系统抽样、分层抽样、整群抽样、多级抽样。

5．样本含量的估算。

6．分析流行病学的分类：主要有病例对照研究和队列研究两种方法。病例对照研究样本含量的估算。

7．比值比（OR）值的意义。

8．偏倚概念：偏倚是指在研究或推论过程中所获得的结果系统地偏离真实值。偏倚分类：选择性偏倚、信息偏倚、混杂偏倚。

9．筛选试验的可靠性指标：变异系数、符合率、Kappa值。

一、流行病学概论

（一）流行病学的定义

流行病学是研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素，并研究防治疾病及促进健康的策略和措施的科学。

（二）流行病学的原理、基本原则及方法

1．原理　包括疾病与健康在人群中分布的原理、疾病的发病过程、人与环境的关系、病因推断的原则、疾病防制的原则和策略。

2．流行病学的基本原则

（1）群体原则。

（2）现场原则。

（3）对比原则。

（4）代表性原则。

3．流行病学的研究方法

（1）观察法：①描述性研究，包括现况研究、筛检和生态学研究三种类型。②分析性研究：包括病例对照研究和队列研究两种类型。

（2）试验法：包括临床试验和现场试验两种类型，后者又分为个体试验和社区试验。

（3）数理法。

（三）流行病学的用途

1．描述疾病及健康状况的分布。

2．探讨病因和影响疾病流行的因素。

3．研究疾病自然虫，提高临床诊断、治疗水平和预后评估。

4．疾病的预防控制。

5．疾病防制的效果评价。

二、流行病学资料的来源于疾病分布

（一）健康相关资料的来源

根据信息来源可将数据分为三类：第一类为常规的工作记录。例如住院病人的病案资料、户籍与人口资料、医疗保险资料等。第二类为各种统计报表。如人口出生报告，居民的疾病、损伤、传染病的分月、季度与年报等资料。第三类为专题科学研究工作所获得的现场调查资料或实验研究资料。

（二）疾病分布的常用测量指标

1．发病率　发病率指在一定期间内（一般为　1年）特定人群中某病新病例出现的频率。

2．罹患率　罹患率与发病率一样，也是测量人群新病例发生频率的指标，计算方法同发病率；与发病率相比，罹患率适用于小范围、短时间内疾病频率的测量，观察期限可以以日、周、旬、月为单位，可以精确地测量发病的概率，常用于疾病暴发或流行时的调查。

3．患病率　也称现患率，指某特定时间内，总人口中现患某病者（包括新、旧病例）所占的比例。

患病率=发病率×病程

4．续发率　续发率也称二代发病率，指某传染病易感接触者中，在最短潜伏期与最长潜伏期之间发病的人数占所有易感接触者总数的百分率。

5．感染率　感染率是指在某个时间内被检查的人群中，某病现有感操者人数所占的比例。感染率的性质与患病率似。

6．病残率　病残率指在一定的期间内，某人群中实际存在病残人数的比例。

7．死亡率　死亡率指在一定期间（通常为1年）内，某人群中死于某病（或死于所有原因）的频率。

8．病死率　病死率表示一定时期内，患某病的全部病人中因该病死亡者所占的比例。

9．存活率　存活率又称生存率，指随访期终止时仍存活的病倒数与开始随访的全部病例数之比。

（三）疾病流行强度

1．散发　某病发病率维持历年的一般水平，各病例间无明显的时、空联系和相互传播关系，表现为散在发生，数量不多，这样的流行强度称为散发。确定某病在某地区是否属于散发，应参照当地前3年该病的发病率，如当年的发病率未明显超过既往的一般发病率水平，即为散发。散发不适于小范围的人群，一般用于较大范围的地区。

2．暴发　暴发是指在一个局部地区或集体单位中，短时间内，突然出现大量相同病人的现象。

3．流行　流行指某病在某地区的发病率显著超过历年（散发）的发病率水平。

4．大流行　当疾病迅速蔓延，涉及地域广，短时间内可跨越省界、国界或州界，发病率超过该地一定历史条件下的流行水平，称为大流行。如流行性感冒、霍乱历史上曾多次发生世界大流行。

（四）疾病三间分布的特征

1．疾病的地区分布

（1）疾病在国家间的分布。

（2）疾病在国家内的分布。

（3）疾病的城乡分布。

（4）疾病的地方性。

①疾病地方性的种类：自然疫源性、自然地方性、统计地方性。

②判断疾病地方性的依据：该病在当地居住的各人群组中发病率均高，并随年龄增长而上升。在其他地区居住的相似的人群组中，该病的发病率均低，甚至不发病。外来的健康人，到达当地一定时间后发病，其发病串逐渐与当地居民接近。迁出该地区的居民，该病的发病率下降，患者症状减轻或呈自愈趋向。当地对该病易感的动物也可能发生类似的疾病。

2．疾病的时间分布

（1）短期波动：是指在一个地区或一个集体的人群中，短时间内某病的发病数明显增多的现象。亦称为时点流行或暴发，只是暴发一词常用于较局限的区域和较小的人群，而短期波动或时点流行则用于较大区域和较大的人群。

（2）季节性：疾病每年在一定的季节内出现发病率升高的现象称为季节性，也称季节性波动。

（3）周期性：疾病依规律性的时间间隔发生流行，称为周期性。

（4）长期变异：经过一个相当长的时期（通常为几年或几十年），疾病的分布状态、感染类型、临床表现等逐渐发生显著的趋势性变化，这种现象称为长期变异，或长期趋势。

3．疾病的人群分布　人群可根据不同的自然或社会属性，如年龄、性别、民族、职业、宗教、婚姻与家庭、流动人口等进行分组或分类，不同疾病在某一属性上有其分布特点。

4．疾病三间分布的综合描述　综合描述的典型：移民流行病学，即通过观察疾病在移民、移民移入国当地居民及原居地人群间的发病率、死亡率的差异，从其差异中探讨病因线索，区分遗传因素或环境因素作用的大小。

三、常用流行病学研究方法

（一）概述

1．流行病学方法和分类

（1）观察法。

（2）实验法。

（3）数理法。

2．流行病学研究设计的基本内容

（1）查阅有关文献提出研究目的。

（2）根据研究目的确定研究内容。

（3）结合具体条件选择研究方法。

（4）按照研究方法确定研究对象。

（5）根据研究内害设计调查表格。

（6）控制研究过程，保证研究质量。

（7）理顺分析思路得出正确结论。

（二）描述流行病学

1．概念　描述流行病学又称描述性研究，它是将专门调查或常规记录所载得的资料，按照不同地区、不同时间和不同人群特征分组，以展示该人群中疾病或健康状况分布特点的一种观察性研究。

2．现况研究的概念　现况研究是描述性研究中应用最为广泛的一种方法。它是在某一人群中，应用普查或抽样调查的方法收集特定时间内、特定人群中疾病、健康状况及有关因素的资料，并对资料的分布状况、疾病与因素的关系加以描述，因为现况研究所获得的资料是在某一时间横断面上收集的，故又称横断面研究。又因它得到的事是在特定时间、特定人群中的患病率，因而又有患病率研究之称。

3．普查与抽样调查的概念

（1）普查：普查就是对总体中所有个体均进行调查。现况研究中普查的含义为在特定时间对特定范围内人群中的每一成员进行的调查。

（2）抽样调查：按一定的比例从总体中随机抽取有代表性的一部分人（样本）进行调查，以样本统计量估计总体参数，称为抽样调查。

4．抽样方法及样本含量的估计

（1）抽样方法

①单纯随机抽样：也称简单随机抽样。该方法要求从总体N　个对象中，利用抽签、随机数字表等方法抽取n　个对象组成一个样本。单纯随机抽样是所有抽样方法中最简单、最基本的方法。

②系统抽样：又称机械抽样，是按照一定顺序，机械地每隔若干单位抽取一个单位的抽样方法。

③分层抽样：是将调查的总体按照某种特征分成若干层，然后在每层中进行随机抽样的方法。分层变量应是导致总体内部变异的主要因素。层中的抽样方法可用简单随机抽样或系统抽样。

④整群抽样：将总体分成若干群组，以群组为抽样单位进行随机抽样，被抽到的群组中的全部个体均作为调查对象，这种抽样方法称为整群抽样。

⑤多级抽样：将上述抽样方法综合运用即多级抽样。根据需要，每个阶段的抽样都可以采用上述　4　种方法中的任意一种，原则是优势互补。

（2）样本含量的估计

①分类变量资料样本含量的估计方法：即以样本率估计总体率时样本含量的计算方法。

式中n为所需样本含量；p为总体率（例如患病率、感染率等）的估计值，可根据前人的类似研究获得的样本率来估计；q=1−p；d为允许误差，即允许抽样率与总体率之间的差别可以有多大，一般用p的百分比估计；a为第一类错误的概率；ua为确定a后的u值，可查u值表获得u0.05=1.960，u0.01=2.576。

流行病学现况研究中常用的抽样条件是：允许误差d=0.1p，a=0.05，u0.05=1.96≈2，此时公式可简化为

②数值变量资料样本含量的估计方法：以样本均数估计总体均数时样本含量的计算公式为

式中n为所需样本含量，ua同上，σ为估计的总体标准差，δ为允许误差，即允许的样本均数与总体均数的误差。

（三）分析流行病学

1．概念及分类　选择一个特定人群，对由描述性研究提出的病因，或流行因素的假设进行分析检验，是检验假设的一类研究方法。包括两种方法：病例对照研究和队列研究。

2．病例对照研究

（1）概念：病例对照研究是选择患有和未患有某特定疾病的人群分别作为病例组和对照组，调查各组人群过去暴露于某种或某些可疑危险因素的比例或水平，通过比较各组之间暴露比例或水平的差异，判断暴露因素是否与研究的疾病有关联及其关联程度大小的一种观察性研究方法。

（2）研究对象的选择：病例对照研究涉及病例与对照两类研究对象。

（3）样本含量的估计：①样本含量的决定因素：研究因素在对照人群中的估计暴露率（p0）；相对危险度（RR）或比值比（OR）；检验显著性水平α；检验效能（1−β）；②估计方法：包括公式计算和查表估计。

（4）统计分析：①成组病例对照研究，整理为四格表；卡发检验两组暴露率差异是否有统计学意义；计算OR值估计暴露与疾病的关联强度（OR=ad/bc），其值为0到无限大正数；计算OR值可信限：②1∶1匹配病例对照研究资料分析，OR=c/b，其余同前。

（5）病例对照研究的优点和局限性

①优点：因为病例对照研究可在病例的集散地——医院收集病例，与其他研究方法相比，该方法收集病例更方便，更适用于罕见病的研究，有时甚至是唯一的选择。该方法所需研究对象的数量较少，节省人力、物力，容易组织。一次调查可同时研究一种疾病与多个因素的关系，既可检验危险因素的假设，又可经广泛探索提出病因假设。收集资料后可在短时间内得到结果，对于慢性病可以较快地得到危险因素的估计。

②局限性：不适于研究暴露比例很低的因素，因为需要很大的样本含量。暴露与疾病的时间先后常难以判断。选择研究对象时易发生选择偏倚。获取既往信息时易发生回忆偏倚。易发生混杂偏倚。不能计算发病率、死亡率等，因而不能直接分析相对危险度。

3．队列研究

（1）概念：队列研究是将一个范围明确的人群按是否暴露于某可疑因素或暴露程度分为不同的亚组，追踪各组的结局并比较其差异，从而判定暴露因素与结局之间有无关联及关联程度大小的一种观察性研究方法。

（2）用途：检验病因假设；描述疾病的自然史。

（3）种类：前瞻性队列研究；历史性队列研究；双向性队列研究。

（4）研究对象的选择：①暴露人群，特殊暴露人群（高危人群）、一般人群。②对照人群，对照形式可包括内对照、外对照、总人口对照、多重对照。

（5）样本含量的估计

在队列研究的随访过程中失访在所难免。为避免失访造成样本含量不足，应适当扩大样本含量。例如将计算出来的样本含量扩大　10%作为实际样本量。

（6）资料分析

①计算累积发病率或发病密度，进行率的差异显著性检验。

②计算暴露与发病关联强度。

相对危险度（RR）：暴露组发病率与非暴露组发病率的比值，

归因危险度（AR）：暴露组发病率与费暴露组发病率的差值，AR=Ie−I0=I0（RR−1）。

人群归因危险度（PAR）：全人群发病率与非暴露组发病率的差值，PAR=It−I0

标准化死亡比（SMR）：研究对象数目较少，结局事件的发生率比较低时应用，公式见下

（7）优点及局限性

①优点：研究结局是亲自观察获得，一般较可靠。是由“因”至“果”观察，符合因果关系的时间顺序，论证因果关系的能力较强。可计算暴露组和非暴露组的发病率，能直接估计暴露因素与发病的关联强度。一次调查可观察多种结局。

②局限性：不宜用于研究发病率很低的疾病，否则需要的研究对象数量过大，费用过高。观察时间长，易发生失访偏倚。耗费的人力、物力和时间较多。设计的要求高，实施复杂。在随访过程中，未知变量引入人群，或人群中已知变量的变化等，都可使结局受到影响，使分析复杂化。

（四）试验流行病学

1．概念　流行病学研究中的试验法也称试验流行病学或流行病学试验。该方法将来自同一总体的研究对象随机分为试验组和对照组，试验组给予试验因素，对照组不给予该因素，然后前瞻性地随访各组的结局并比较其差别的程度，从而判断试验因素的效果。

2．基本特征　随机化、对照、干预。

3．试验流行病学的分类

（1）临床试验。

（2）现场试验又称干预试验，可分为：社区试验、个体试验。

4．临床试验的概念及设计　临床试验是将临床病人随机分为试验组与对照组，试验组给予某临床干预措施，对照组不给予该措施，通过比较各组效应的差别判断临床干预措施效果的一种前瞻性研究。

设计类型如下。

（1）组成部分：研究因素、研究对象、效应指标、效应指标观察常规。

（2）原则：对照、随机、重复、盲法。

（3）评价指标

四、偏倚控制

1．偏倚概念　偏倚是指在研究或推论过程中所获得的结果系统地偏离真实值。

2．选择性偏倚　选择性偏倚指由于研究对象的确定、诊断、选择等方法不正确，使被选人的研究对象与目标人群的重要特征具有系统的差异，使得从样本得到的结果推及总体时出现了系统的偏离。

3．信息偏倚　信息偏倚又称观察偏倚、测量偏倚，是指研究过程中进行信息收集时产生的系统误差。测量方法的缺陷、诊断标准不明确或资料的缺失遗漏等都是信息偏倚的来源。

4．混杂偏倚　混杂偏倚及混杂因子：流行病学研究中，由于一个或多个既与疾病有关联又与研究因素有联系的其他因素的存在，掩盖或夸大了研究因素与疾病的联系，从而部分或全部地歪曲了两者间的真实联系，称之为混杂偏倚或混杂。引起混杂的因素称为混杂因子。

5．偏倚的控制方法

（1）研究设计阶段的偏倚控制措施

①选择偏倚的控制方法：在进行疾病的危险因素的研究时，应该首先考虑选择社区人群中所有病例，这样可以避免入院偏倚、检出证候偏倚等的发生。在病例对照研究中，最好选择新发病例，以避免现患病例，新发病例偏倚的发生。提高应答事，降低失访率。对于可能存在的时间效应偏倚，则应在研究中尽可能采取敏感的早期检查技术或适当延长观察期，尽可能地控制时间效应偏倚。

②信息偏倚的控制方法：设计阶段信息偏倚主要来自于制定调查表时，对要收集的暴露因素的界定不够准确，因此在研究设计阶段应对各种暴露因素做出严格、客观、可操作的定义，并为求指标的定量化。对于疾病要有统一明确的诊断标准。对各种检测仪器和试剂要有统一的标准。

③混杂偏倚的控制方法如下。

限制：指对研究对象的选择条件加以限制。

配比：配比是较常用的控制棍杂因素的方法。

随机化：在试验性研究中，还可以用随机化分组的方法来控制混杂因素。

分层抽样：在进行人群调查时，先按可能的棍杂因素进行分层，然后在各层内进行随机抽样，这样可以较好地控制混杂。

（2）研究实施阶段的偏倚控制方法：研究实施阶段发生的偏倚主要是信息偏倚。

①研究者要向研究对象清楚地解释研究的目的、意义和要求，以获取其支持和配合。

②在资料收集时，若可能存在回忆偏倚，可考虑对同一内容以不同的方式重复询问，以帮助其回忆并检验其应答的可靠性。

③临床研究中，根据条件许可，应尽可能使用“盲法”来消除主观因素对研究结果的影响，但要注意其伦理学可行性。研究中使用的各种仪器、试剂、方法应当标准化。尽量采用金标准进行分类判断。

（3）资料分析阶段的偏倚控制措施：①分层分析；②标化的方法；③多因素分析方法。

五、诊断试验和筛检试验

1．评价指标

（1）评价真实性的指标

①灵敏度：又称真阳性率。理想的应为100%。

②特异度：又称真阴性率。理想的也应为　100%。

③假阳性率：又称误诊率。理想应为0。

④假阴性率：又称漏诊率。理想也应为0。

（2）评价可靠性的指标：①变异系数；②符合率；③Kappa值。

（3）评价收益的指标：①预测值；②似然比。

2．确定试验判断标准

（1）判断标准即截断值是判定试验阳性与阴性的界值，即确定某项指标的正常值，以区分正常与异常。

（2）确定截断值的方法：在常规情况下，即灵敏度、特异度均很重要的情况下，最常用的还是受试者工作特征曲线法。

受试者工作特征曲线（ROC　曲线）是以真阳性率（灵敏度）为纵坐标，假阳性率（1−特异度）为横坐标所做的曲线，以表示灵敏度与特异度之间相互关系的一种方法。

六、疾病监测

1．疾病监测　是连续地、系统地收集疾病的资料，经过分析、解释后及时将信息反馈给有应该知道的人，并且利用监测信息的过程。

2．我国主要的疾病监测方法

（1）被动监测：下级监测单位按照常规上报监测资料，而上级监测单位被动接受，称为被动监测。我国法定传染病报告属于此类监测。

（2）主动监测：上级监测单位专门组织调查或者要求下级监测单位严格按照规定收集资料，称为主动监测。传染病漏报调查以及对性病门诊就诊者、暗娼、吸毒者等艾滋病高危行为人群的监测属于主动监测。主动监测的准确性明显高于被动监测。

（3）常规报告：国家法定传染病报告系统，由法定报告人上报传染病病例，这属于常规报告。

（4）哨点监测：对能够反映总人群中某种疾病流行状况的有代表性特定人群（哨点人群）进行监测，了解疾病的流行趋势，这属于哨点监测。

3．我国疾病监测体系

（1）疾病监测信息报告管理系统

（2）重点传染病监测系统

（3）症状监测系统

（4）死因监测系统

（5）病媒生物监测系统

（6）健康相关危险因素监测系统

试题精选

1．现况调查的目的是通过调查研究了解一个地区人群当前

A．患病情况

B．发病情况

C．死亡情况

D．病死情况

E．罹患情况

2．下列叙述中不属于信息偏倚的是因

A．检查器械造成的测量偏倚

B．调查对象引起的回忆偏倚

C．检查者本身偏性引起的偏倚

D．检查者之间偏性引起的偏倚

E．调查对象的代表性差引起的偏倚

3．为了解某地区50岁中年人患牙周炎的情况，要求抽样误差为10%，从该地区中心医院病历中随机抽取1000份病历进行调查，得患病率达80%，最后发现检查结果与实际情况不符，这种误差属于

A．随机误差

B．信息偏倚

C．选择性偏性

D．检查者偏性

E．无应答偏性

4．现拟探索糖尿病早期筛选指标，评价时首要考虑的是该指标的

A．灵敏度

B．特异度

C．正确指数

D．符合率

E．假阳性率

5．不属于病例对照研究特点的是

A．费时、费力、费钱

B．设立对照

C．观察方向由果至因

D．难以证实因果关系

E．属于观察性研究

6．关于调查所需样本含量的大小，以下说法正确的是

A．调查对象变异大，所需样本量小

B．患病率高，所需样本量大

C．对调查的把握度大，所需样本量大

D．对调查的精确度要求高，所需的样本量小

E．在计算样本量的常用公式中，当允许误差为20%时，K=178

7．不是推论病因与疾病因果关联的标准为

A．关联的强度

B．关联的时间性

C．关联的特异性

D．关联的可重复性

E．关联的地区性

8．流行病学实验中，需要确定试验观察期限，若欲观察氟防龋的效果，至少应持续的时间是

A．2周

B．半年

C．1年

D．1年半

E．2年

9．对脑血管梗塞的危险因素进行了病例对照研究，脑血管硬塞患者100人，其中A型性格45人，非脑血管梗塞患者100人，A型性格25人，A型性格的OR值为

A．0.25

B．0.45

C．2.45

D．1.8

E．0.2

10．某医生观察某新药对预防流感的效果如下

下列说法最合适的是

A．服药组的发病率低于未发病率，可以认为该药有效

B．由于两组发病率相差不大，不能认为该药预防流感有效

C．由于未设对照组，不能认为该药预防流感有效

D．本资料应作假设检验后再做结论

E．因为有抽样误差存在，不能做出结论

答案：1．A　2．E　3．C　4．A　5．C　6．C　7．D　8．E　9．D　10．D