1.S1S2S3图形 在所有标准双极肢体导联上(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联),QRS波群均有终末S波,且SⅠ>SⅡ,SⅡ>SⅢ即为S1S2S3图形,此型亦称为S1S2S3综合征。终末S波反映右心室流出道和室间隔后底部的QRS终末向量,指向上和右(图1-51)。
S1S2S3的正常上限:20-29岁,SⅠ≤0.4mV,SⅡ≤0.5mV,SⅢ≤0.6mV;30-39岁,SⅠ≤0.3mV,SⅡ≤0.4mV,SⅢ≤0.8mV;40-49岁,SⅠ≤0.3mV,SⅡ≤0.4mV,SⅢ≤0.8mV。
图1-51 S1S2S3图形
S1S2S3图形易误诊为电轴左偏,其鉴别方法为:如系QRS电轴左偏,则SⅢ>SⅡ;而对于S1S2S3图形,则有SⅡ>SⅢ。
S1S2S3图形常伴有V1导联的rSr′图形,易误诊为右心室肥大或右束支传导阻滞。
2.V1导联上rSr′图形 V1导联呈RSR′或rSr′图形而QRS时限<0.12s,在2.4%的正常人中可见此图形。正常人在V3R和V4R导联上呈此图形的则更多见。此时,第二个R或r波是右心室流出道的室上嵴部位生理性激动延迟所致。
V1导联rSr′图形同样能在病变心脏如右心室肥大或束支传导阻滞延迟中见到,其鉴别方法为:正常人R′一般<R,且小于同一导联S波,R′振幅≤0.5mV;第一个R波振幅亦应在正常范围(≤0.7mV);若在V1导联第1肋间记录,则R′波消失(图1-52,图1-53)。
3.早期复极综合征 早期复极综合征是S-T段上移的正常变异。大多数正常人的心电图,尤其是在胸前导联上,都有一定程度的S-T段上移,但上移的程度不超出正常范围。一部分正常人在某些导联上,S-T段可明显上移而酷似心肌损伤或心包炎,称为早期复极综合征。其心电图特征为:①S-T段上移主要是在胸前导联V2～V5上,J点上移0.1～0.4mV;②导联R波降支常有切迹或粗钝;③S-T段呈凹面向上抬高;④相对应的肢体导联上,常有高大T波;⑤常伴有逆时钟方向转位,移行区右移(图1-54)。
早期复极综合征常见于年轻人,在运动员中更多见。S-T段抬高可持续几十年,但每次记录到的S-T段上移程度不同。对一些病例随访时,有时S-T段可呈等电位线,随年龄的增长S-T段上移程度逐渐降低。
图1-52 正常心电图
男性23岁,V1导联呈rSr′图形,r>r′
图1-53 V1导联上rSr′图形
A.不完全性右束支阻滞;B.正常变异室上嵴型
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