本节热门考点
1．临床表现：左心衰竭、心绞痛、心肌梗死；TIA、腔梗、脑血栓形成、脑出血、高血压脑病；蛋白尿、肾功能受损。
2．临床类型：原发性高血压和继发性高血压。
3．诊断标准：1级高血压（轻度）140～160/90～100 mmHg；2级高血压（中度）160～180/100～110 mmHg；3级高血压（重度）＞180/＞110 mmHg；理想血压120/80 mmHg、正常血压130/85 mmHg 130～140/85～90正常高值；非药物状态下、非同日≥2次测量的平均值作为依据。
4．鉴别诊断：肾实质病变（急、慢性肾小球肾炎、肾血管狭窄），内分泌疾病（嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、库欣综合征）。
5．药物治疗：药物联合治疗方案（钙拮抗药+ACEI、ACEI+β受体阻滞药、利尿药+β受体阻滞药、利尿药+ACEI、利尿药+ACEI+β受体阻滞药、硝苯地平类+β受体阻滞药、α受体阻滞药+β受体阻滞药）。
一、概念和分类
1．概念 高血压病是一种以体循环动脉血压持续升高为主的全身性慢性疾病，常可导致机体的重要脏器脑、心、肾的继发性病变。
2．分类
（1）根据病因分类：可分为原发性高血压和继发性高血压。
（2）根据收缩压和舒张压升高的情况：分为收缩期高血压和舒张期高血压。
3．根据高血压病的发展速度 分为缓进型或良性高血压和急进型或恶性高血压。
二、临床表现
早期常无症状，有头痛、眩晕、气急、疲劳、心悸、耳鸣等症状，体检时可听到主动脉瓣第二心音亢进、老年人可呈金属音，主动脉瓣区收缩期杂音或收缩早期喷射音。长期持续高血压可有左心室肥厚并可闻及第四心音。
三、诊断和鉴别诊断
1．诊断 ①在不同时间测量三次血压，均高于正常；②除外症状性高血压；③高血压分级、危险分层；④重要脏器心、脑、肾功能估计；⑤有无合并可影响高血压病病情发展和治疗的情况，如冠心病、糖尿病、高脂血症、慢性呼吸道疾病等。
2．鉴别诊断
（1）慢性肾脏疾病：慢性肾脏病早期均有明显的肾脏病变的临床表现，在病程的中后期出现高血压。肾穿刺病理检查有助于诊断慢性肾小球肾炎；多次尿细菌培养和静脉肾盂造影对诊断慢性肾盂肾炎有价值。糖尿病肾病者均有多年糖尿病病史。
（2）肾血管疾病：肾动脉狭窄是继发性高血压的常见原因之一。高血压特点为病程短，为进展性或难治性高血压，舒张压升高明显（常＞110mmHg），腹部或肋脊角连续性或收缩期杂音，血浆肾素活性增高，两侧肾脏大小不等（长径相差＞1.5cm）。
（3）嗜铬细胞瘤：高血压呈阵发性或持续性。典型的发作可由于情绪改变如兴奋、恐惧、发怒而诱发。血和尿儿茶酚胺及其代谢产物的测定、胰高糖素激发试验、酚妥拉明试验、可乐定试验等药物试验有助于做出诊断。
（4）原发性醛固酮增多症：典型的症状和体征有：①轻至中度高血压；②多尿，尤其夜尿增多、口渴、尿比重偏低；③发作性肌无力或瘫痪、肌痛、搐搦或手足麻木感等。凡高血压者合并上述3项临床表现，并有低钾血症、高血钠而无其他原因可解释，应考虑本病之可能。实验室检查可见血和尿醛固酮升高，PRA降低。
（5）皮质醇增多症：垂体瘤、肾上腺皮质增生或肿瘤所致，表现为满月脸、多毛、皮肤细薄，血糖增高，24h尿游离皮质醇和17-羟或17-酮类固醇增高，肾上腺超声可以有占位性病变。
（6）主动脉缩窄：多表现为上肢高血压、下肢低血压。如患者血压异常升高，或伴胸部收缩期杂音，应怀疑本症存在。CT和MRI有助于明确诊断，主动脉造影可明确狭窄段范围及周围有无动脉瘤形成。
四、治疗
1．治疗目标 ①最大限度地降低高血压患者心、脑血管病的发生率和死亡率；②平稳控制血压至目标水平。患者发生心、脑血管并发症不仅与血压水平密切相关，而且常与其他心血管危险因素合并存在，因此应该综合治疗，并且确定血压控制目标值。
2．靶血压 原则上以血压降至患者的最大耐受水平。一般为＜140/90mmHg；对合并糖尿病或慢性肾脏疾病者应＜130/80mmHg；对老年收缩期高血压患者，收缩压140～150mmHg，舒张压＜90mmHg，但不低于65～70mmHg。
五、主要降压药物的作用特点及不良反应
（一）利尿药
利尿药包括噻嗪类、襻利尿药，保钾利尿药三类。
1．作用特点 噻嗪类利尿药主要用于轻中度高血压，尤其在老年人高血压，合并心力衰竭、糖尿病、肥胖时降压效果明显。襻利尿药仅用于并发肾衰竭时。
2．不良反应 是低血钾及影响血糖、血脂和血尿酸代谢。小剂量可以避免这些不良反应，故推荐使用小剂量。保钾利尿药引起血钾升高，不宜与ACEI合用。
（二）β受体阻滞药
β受体阻滞药分为选择性β1受体阻滞药、非选择性β受体阻滞药以及兼有。
1．作用特点 是作用强，起效迅速，作用持续时间有差异，适用于不同程度的高血压，尤其在静息时心率较快（每分钟＞80次）的中、青年患者或合并心绞痛时。降压治疗时宜选用选择性β1受体阻滞药或兼有。
2．不良反应 心脏传导阻滞、哮喘、慢性阻塞性肺病与周围血管病患者禁用。糖尿病不是β受体阻滞药禁忌证，但应慎用。冠心病患者长期应用后不能突然停用，否则可诱发心绞痛。
（三）钙通道阻滞药
本药又称钙拮抗药。可分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类。
1．作用特点 作用强，起效迅速，量效呈正比关系，对血糖、血脂代谢无影响，长期治疗有抗动脉粥样硬化作用，可用于各种程度的高血压。二氢吡啶类有反射性交感活性增强作用。优先选择使用长效制剂，一般情况下也可使用硝苯地平或尼群地平普通片。
2．不良反应 窦房结病变、心脏传导阻滞和心力衰竭患者禁用非二氢吡啶类钙拮抗药。
（四）血管紧张素转化酶抑制药
血管紧张素转化酶抑制药主要作用有：①抑制周围和组织的ACE，使血管紧张素Ⅱ生成减少；②同时抑制激肽酶使缓激肽降解减少，从而达到降压效果。
1．作用特点 降压作用起效缓慢，逐渐加强。低钠或联合使用利尿药使降压作用增强。适用于高血压合并糖尿病、肥胖，或合并心脏功能不全、肾损害有蛋白尿的患者。
2．不良反应 主要不良反应是干咳和血管性水肿。妊娠、肾动脉狭窄、高钾血症、肾衰竭（血肌酐＞265μmol/L或3mg/dl）患者禁用。
（五）血管紧张素Ⅱ受体拮抗药
血管紧张素Ⅱ受体（AT1）拮抗药主要阻滞组织的血管紧张素Ⅱ受体亚型AT1，更加充分地阻断血管紧张素Ⅱ的血管收缩和组织重构作用。
1．作用特点 降压作用起效缓慢，但平稳而持久。低钠或联合使用利尿药可增强降压作用，不良反应少，不发生干咳。
2．不良反应 血管性水肿。妊娠、肾动脉狭窄、高钾血症、肾衰竭（血肌酐＞265μmol/L或3mg/dl）患者禁用。
六、特殊人群的降压问题
1．糖尿病 糖尿病与高血压常常合并存在，并发肾脏损害时高血压患病率达70%～80%。1型糖尿病在出现蛋白尿或肾功能减退前通常血压正常，高血压是肾病的一种表现；2型糖尿病往往较早就与高血压并存。多数糖尿病合并高血压患者往往同时有肥胖、血脂代谢紊乱和较严重的靶器官损害，属于心血管危险的高危群体，应该实施积极降压治疗策略，为了达到目标水平，通常在改善生活行为基础上需要2种以上降压药物联合治疗。血管紧张素Ⅱ阻断药或血管紧张素转化酶抑制药、长效钙拮抗药和小剂量利尿药是较合理的选择。
2．慢性肾脏疾病 终末期肾病时常有高血压，两者病情呈恶性循环。降压治疗的目的主要是延缓肾功能恶化，预防心、血管病发生。应该实施积极降压治疗策略，通常需要3种或3种以上降血压药方能达到目标水平。ACEI或ARB在早、中期能延缓肾功能恶化，但要注意在低血容量或病情晚期可能反而使肾功能恶化。血液透析患者仍需降压治疗。
3．脑血管病 脑血管病在已发生过脑卒中的患者，降压治疗的目的是减少再次发生脑卒中。高血压合并脑血管病患者不能耐受血压下降过快或过大，压力感受器敏感性减退，容易发生直立性低血压，因此降压过程应该缓慢、平稳，最好不减少脑血流量。可选择血管紧张素Ⅱ阻断药、长效钙拮抗药、血管紧张素转化酶抑制药或利尿药。注意从单种药物小剂量开始，再缓慢递增剂量或联合治疗。
4．老年人 年龄超过60岁达高血压诊断标准者即为老年人高血压。50%以上以收缩压升高为主，即单纯收缩期高血压，此与老年人大动脉弹性减退、顺应性下降使脉压增大有关，宜选择利尿药、长效二氢吡啶类钙通道阻滞药。老年人高血压患者心、肾、脑器官都有不同程度损害，应注意避免选用加重脏器损害的药物。
老年人压力感受器敏感性减退，对血压的调节功能降低，易造成血压波动及直立性低血压，降压过程宜缓慢、平稳。
5．高血压急症 在高血压发展过程的任何阶段和其他疾病急症时，可以出现严重危及生命的血压升高，需要做紧急处理。高血压急症是指短时期内（数小时或数天）血压重度升高，舒张压＞130mmHg和（或）收缩压＞2.0mmHg，伴有重要器官组织如心脏、脑、肾脏、眼底、大动脉的严重功能障碍或不可逆性损害。选择适宜有效的降压药物，放置静脉输液管，静脉滴注给药，同时应经常不断测量血压或无创性血压监测。
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