高热惊厥会引起脑膜炎吗

本节热门考点

1.化脓性脑膜炎病因：G－细菌（大肠埃希菌、绿脓杆菌）、金葡菌、B组溶血性链球菌，主要经呼吸道分泌物或飞沫传播。

2.化脓性脑膜炎临床表现：突起高热，易激惹、不安、双眼凝视（小儿）、头痛、喷射性呕吐，前囟饱满，颅缝增宽，惊厥发作，布氏征、克氏征阳性。

3.化脓性脑膜炎并发症：硬脑膜下积液、脑室管膜炎和抗利尿激素异常分泌综合征。

4.化脓性脑膜炎治疗：易透过血脑屏障（氯霉素最好）、大肠埃希菌脑膜炎（氨苄青霉素+庆大霉素）、肺炎球菌脑膜炎（首选青霉素）和原因不明的化脑（首选头孢）。

一、小儿神经系统发育特点

在胎儿期，神经系统的发育领先于其他各系统，新生儿脑重已达成年人脑重量的25%左右，此时神经细胞数目已与成年人相同，但其树突与轴突少而短。出生后脑重量的增加主要由于神经细胞体积增大和树突的增多、加长，以及神经髓鞘的形成和发育。神经髓鞘的形成和发育约在4岁左右完成，在此之前，尤其在婴儿期，各种刺激引起的神经冲动传导缓慢，且易于泛化；不易形成兴奋灶，易疲劳而进入睡眠状态。

脊髓随年龄而增长。在胎儿期，脊髓下端在第2腰椎下缘，4岁时上移至第1腰椎，在进行腰椎穿刺时应注意。婴儿肌腱反射较弱，腹壁反射和提睾反射也不易引出，到1岁时才稳定。3～4个月前的婴儿肌张力较高，Kernig征可为阳性，2岁以下儿童Barbinski征阳性亦可为生理现象。

二、热性惊厥（FS）

（一）临床表现

热性惊厥发生在热性疾病初期，体温骤然升高（大多39℃）时，70%以上与上呼吸道感染有关，其他伴发于出疹性疾病、中耳炎、下呼吸道感染或急性菌痢等疾病，但绝不包括颅内感染和各种颅脑病变引起的急性惊厥。

单纯性热性惊厥多数呈全身性强直—阵挛性发作，少数也可有其他发作形式，如肌阵挛、失神等。持续数秒至10分钟，可伴有发作后短暂嗜睡。发作后患儿除原发疾病表现外，一切恢复如常，不留任何神经系统体征。在一次发热疾病过程中，大多只有一次，个别有两次发作。约50%的患儿会在今后发热疾病时再次或多次FS发作，大多数（3/4）的再次发作发生在首次发作后一年内。

少数热性惊厥呈不典型经过，称复杂性热性惊厥（CFS）。其主要特征包括：①一次惊厥发作持续15分钟以上；②24小时内反复发作≥2次；③局灶性发作；④反复频繁的发作，累计发作总数5次以上。单纯性与复杂性热性惊厥的鉴别要点见表21-17。

表21-17　单纯性与复杂性热性惊厥的鉴别要点

若干因素使FS患儿发生癫痫的危险性增加，称为癫痫危险因素，主要包括：①CFS；②直系亲属中癫痫病史；③首次FS前已有神经系统发育延迟或异常体征。具有其中2～3个危险因素者，7岁时癫痫发生率平均达9%以上，而无危险因素的FS不到1%。EEG在癫痫危险性的预测上价值尚无定论，故对单纯性FS，一般无需做EEG检查。但对CFS患儿，若EEG中新出现痫性波发放，则可能提示癫痫发生的危险性。

（二）诊断与鉴别诊断

1.诊断　诊断热性惊厥要慎重，并非所有伴有发热的惊厥都是热性惊厥。根据患儿发病年龄，疾病史，临床表现特点及必要的辅助检查可进行诊断。

2.鉴别诊断

（1）感染性疾病伴发热时

①颅内感染：细菌、病毒、真菌、寄生虫等直接引起的脑膜炎、脑炎、脑膜脑炎、脑脓肿等。

②颅外感染：主要是感染中毒性脑病。多见于败血症、重症肺炎、细菌性痢疾、伤寒、百日咳等严重细菌感染的极期，与感染和细菌毒素导致急性脑水肿有关。

（2）非感染性疾病伴发热时

①颅内疾病：癫痫、颅内占位性病变、颅脑损伤和出血、先天性脑发育畸形等。

②颅外疾病：低钙血症、低镁血症等。

（三）治疗与预防

对单纯性FS，仅针对原发病处理，包括退热药物和其他物理降温措施即可。但对有复发倾向者，可于发热病开始即使用地西泮（安定）口服，连服2～3天，或直到本次原发病体温恢复正常为止。对CFS或总发作次数已达5次以上者，若以安定临时口服未能阻止新的发作，可长期地口服丙戊酸或苯巴比妥钠，疗程1～2年，个别需适当延长。其他传统抗癫痫药对FS发作的预防作用较差。

三、化脓性脑膜炎

（一）病因

常见的致病菌有脑膜炎双球菌、流感嗜血杆菌及肺炎链球菌等，随发病年龄而异。新生儿时期和出生＜2个月的患儿以革兰阴性杆菌（大肠埃希菌和铜绿假单胞菌），B组溶血性链球菌，金黄色葡萄球菌为主，偶见b型流感嗜血杆菌致病者；出生2个月至儿童时期则以流感嗜血杆菌、脑膜炎双球菌和肺炎链球菌致病为主；＞12岁小儿由脑膜炎双球菌或肺炎链球菌致病者多见。

（二）临床表现

1.发病　起病可分两种。

（1）骤发病者：可迅速呈现进行性休克，皮肤出血点或瘀斑、意识障碍和弥散性血管内凝血的症状等，若不及时治疗可在24小时内死亡。

（2）亚急性起病者：多为流感嗜血杆菌或肺炎链球菌性脑膜炎，于发病前数日常有上呼吸道炎症或胃肠道症状，凡在起病即给予抗生素治疗的化脓性脑膜炎均可呈亚急性病程。

2.症状和体征　主要症状为高热，年长儿可诉头痛、肌肉关节痛、精神萎靡；小婴儿表现易激惹、不安、目光凝视等。脑膜炎双球菌脑膜炎可见多数皮肤出血点，暴发型者可在发病不久即出现血压下降，休克及皮肤大片瘀斑，常并发慢性血管内凝血（DIC）。其他致病菌所致化脓性脑膜炎有时也可有各种皮疹或出血点，皮肤划痕实验阳性。

神经系统表现有：①脑膜刺激征；②颅内压增高：头痛、呕吐、意识状态改变，重者呼吸、循环功能受累，甚至昏迷，出现脑疝；③部分或全身惊厥发作；④限局性神经系统体征：部分患儿出现Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅶ、Ⅷ脑神经受累或肢体瘫痪症状；⑤无并发症的患儿多无视神经乳头水肿，若有则提示可能已有颅内脓肿，硬膜下积脓或静脉窦栓塞等发生。

新生儿脑膜炎起病时的表现与败血症相似，足月儿可有发热或体温波动，早产儿体温不升；呼吸暂停、心率慢、青紫、呕吐、哭声呈高调，逐渐呈现休克征象；神经系统表现嗜睡、前囟饱满或凸起、呈局限性或全身性隐匿性惊厥、颈抵抗，极少数自发病起即有颅内压增高症。

（三）辅助检查

1.外周血象　白细胞总数明显增高，可达（20～40）×109L；分类以中性粒细胞为主，在感染严重时，白细胞总数有时反而减少。

2.脑脊液检查　脑脊液涂片革兰染色寻找细菌是明确脑膜炎病因的重要方法，但最终确定病原菌仍需依靠脑脊液细菌培养。

3.其他实验室检查方法

（1）血培养是明确病原菌的重要方法，新生儿化脓性脑膜炎的血培养阳性率甚高。

（2）皮肤瘀斑涂片找菌是脑膜炎双球菌脑膜炎病因诊断的方法之一。

（3）脑脊液特殊检查可快速确定脑脊液中的流感嗜血杆菌，肺炎链球菌和脑膜炎双球菌A、脑膜炎双球菌C、脑膜炎双球菌Y、脑膜炎双球菌W135等。

（4）头颅CT扫描对于显著颅内压增高，出现局限性神经系统异常体征、治疗中持续发热、头围增大等情况而疑有并发症的患儿，应进行该项检查。

（四）诊断与鉴别诊断

1.诊断　对于发热并伴有一些神经系统异常体征的患儿，应及时进行脑脊液检查，以明确诊断。

2.鉴别诊断

（1）病毒性脑膜炎：除有一般脑膜炎症状外，全身感染中度症状不重。脑脊液细菌学检查阴性。

（2）结核性脑膜炎：常有结核接触史和肺部等处结核病灶。脑脊液抗酸染色可找到结核菌，细菌培养或动物接种可进一步证实。

（3）脑膜炎双球菌脑膜炎：属于法定传染病，多在冬、春季节发生，且皮肤多有出血点或瘀斑，必须依靠细菌学检查肯定诊断。

（4）Mollaret脑膜炎：反复多次发生的无菌性或化脓性脑膜炎。脑脊液中可找到Mollaret细胞，用肾上腺糖皮质激素治疗有效。

（五）并发症与后遗症

1.硬脑膜下积液　部分化脓性脑膜炎病儿可发生硬膜下积液，常由流感嗜血杆菌引起，大部分可无症状。应进行颅透光检查，必要时做CT扫描。

2.脑低钠血症　临床呈现低钠血症和血浆渗透压降低，使脑水肿加重而产生低钠性惊厥和意识障碍加重，甚至昏迷。

3.脑室管膜炎　脑室穿刺检查脑脊液，可诊断。

4.脑积水　炎症渗出物阻碍脑脊液循环可导致交通性或非交通性脑积水。

5.其他　脑神经受累可产生耳聋、失明等。脑实质病变可产生继发性癫痫和智力发育障碍。

（六）治疗

1.抗生素治疗

（1）用药原则：应及早采用抗生素静脉注射治疗；脑脊液细菌培养阳性时，应作药物敏感试验，选用可穿透血脑屏障的高脂溶性低分子量抗生素，使在脑脊液中达到杀菌水平；混合用药时，应注意药物的相互拮抗作用。

（2）病原菌未明时的初始治疗：可选用氨苄青霉素和氯霉素，或氨苄青霉素与大剂量青霉素（每日40万～80万U/kg）。对始终未明确病原菌的化脓性脑膜炎患儿，应继续以上治疗10～14天，如疗效不好，应注意外脑内合并症。

（3）病原菌明确后的治疗和疗程：应参照细菌药物敏感试验结果选用抗生素。

①新生儿脑膜炎：B组链球菌脑膜炎可采用氨苄青霉素或青霉素，疗程不少于14～21天；大肠埃希菌、绿脓杆菌、金葡菌脑膜炎可用头孢呋辛钠治疗，至少3周或至脑脊液无菌后2周，也可联合应用氨苄青霉素和庆大霉素等。②流感嗜血杆菌性脑膜炎：对青霉素敏感又无并发症者，可用氨苄青霉素；如耐药则改用第二、三代头孢霉素，疗程不少于2～3周。③肺炎链球菌脑膜炎：无合并症、又对青霉素敏感者可选用青霉素静脉分次注射，不少于2～3周；对青霉素中度耐药者选用头孢曲松钠；高度耐药者选用万古霉素和氯霉素。④脑膜炎双球菌性脑膜炎：无合并症者以青霉素静脉注射，7～10天；少数患儿对青霉素耐药者，可改用第二、三代头孢霉素。

2.其他对症和支持治疗

（1）病初数日应严密观察各项生命体征、意识、瞳孔和血液电解质浓度，注意保证水电解质平衡。

（2）及时处理高热、惊厥和感染性休克等。

（3）及时处理颅内压增高，预防发生脑疝。

（4）除脑膜炎双球菌脑膜炎外，在使用抗生素时，可每日静脉注射地塞米松0.6mg/kg，共3～5日。

（5）并发症的治疗：①硬膜下积液：少量液体不必穿刺，积液多时应反复进行穿刺放液，一般每次不超过20～30ml，多数病理可经此治疗痊愈；少数病例为硬膜下积脓，除穿刺放液外，需根据病原菌注入相应抗生素，必要时进行外科处理。②脑室管膜炎：除全身抗生素治疗外，可作侧脑室控制性引流，减轻脑室内压，并注入抗生素。③脑性低钠血症：适当限制液体入量，酌情补充钠盐。