甲亢甲状腺肿大鉴别诊断

本节热门考点

1.甲亢的病因包括Graves病、结节性毒性甲状腺肿和甲状腺自主高功能腺瘤。分为甲状腺性甲亢、垂体性甲亢、伴瘤综合征、医源性甲亢和暂时性甲亢等。

2.甲亢的临床表现：①高代谢综合征：疲乏无力、怕热多汗、皮肤温暖潮湿、体重锐减和低热、糖耐量减低等；②精神、神经系统：、眼睑震颤，紧张焦虑等；③心血管系统：S1亢进，房性心律失常多见，心脏增大，收缩压上升，舒张压下降；④消化系统：食欲亢进，多食消瘦；⑤肌肉骨骼系统：甲亢性肌病、肌无力、肌萎缩、周期性瘫痪；⑥生殖系统：月经减少或闭经，阳痿；⑦内分泌系统：甲状腺肿；⑧造血系统：淋巴细胞百分数增多，单核细胞增加，白细胞总数偏低，可伴发血小板减少性紫癜。甲亢的体征：①血管杂音；②震颤；③眼征：突眼、瞬目减少、上睑挛缩、上睑不随眼球下落、上视前额皮肤不皱起、看近物辐辏不良。甲亢性心脏病主要表现为心房颤动和心力衰竭。

3.甲亢治疗包括：①抗甲状腺药物；②放射性I治疗；③手术。

4.甲状腺危象表现为甲亢症状加重、躁动、兴奋、厌食、恶心、呕吐、汗多、体温39℃以上、脉率＞160次/分，呕吐或有腹泻，大汗淋漓，谵妄甚至昏迷、抽搐。

5.放射性碘治疗适用于年龄30岁以上、甲状腺中度以下大小的Graves病，白细胞低难以长期药物治疗者、药物或手术治疗复发者、甲亢合并周期性瘫痪、有心脏病等不宜手术又需要根除甲亢者，中、小自主高功能性甲状腺腺瘤等。

6.抗甲状腺药物常用的有甲硫氧嘧啶及丙硫氧嘧啶和甲巯咪唑及卡比马唑。

7.手术治疗适应证：中度以上的Graves病；多发结节性甲状腺肿伴甲亢或高功能腺瘤；腺体较大，伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢；抗甲状腺药物或131I治疗后复发者或坚持长期用药有困难者。

8.甲状腺功能减退分为原发性、继发性、促甲状腺激素或甲状腺激素不敏感综合征。成年型甲减的表现：①一般表现，如怕冷，皮肤干燥少汗，毛发稀疏，指甲脆，疲劳、记忆力差、智力减退，体重增加；②特殊面容；③心血管系统，心率缓慢，心音低弱，心脏呈普遍性扩大，高胆固醇血症，心电图呈低电压，T波倒置，QRS波增宽，P-R间期延长；④消化系统，食欲减退，便秘腹胀；⑤肌肉与关节系统，肌肉收缩与松弛均缓慢延迟，骨形成与吸收减少，关节疼痛，活动不灵；⑥内分泌系统，男性阳痿，女性月经过多。呆小病表现为表情呆滞，发音低哑，颜面苍白，眶周水肿，两眼距增宽，鼻梁扁塌，唇厚流涎，舌大外伸四肢粗短、鸭步。幼年型甲减表现为身材矮小，智力低下，性发育延迟。治疗原则：①对症；②激素替代。

9.甲状腺癌的治疗：以手术切除为主，并辅助应用核素、甲状腺激素及放射外照射等综合治疗。

一、甲状腺的解剖和生理

1.甲状腺的解剖　甲状腺是人体最大的内分泌器官，位于甲状软骨下方、气管的两旁，由中央的峡部和左右两个侧叶构成。甲状腺由两层被膜包裹着：内层被膜叫甲状腺固有被膜，紧贴腺体并形成纤维束伸入到腺实质内；外层被膜包绕并固定甲状腺于气管和环状软骨上。甲状腺两侧叶由其上动脉和下动脉供血，再由其上、中、下静脉汇入颈内静脉与无名静脉。声带的运动由来自迷走神经的喉返神经支配。喉返神经行走在气管、食管之间的沟内，多在甲状腺下动脉的分支间穿过。喉上神经亦来自迷走神经，与甲状腺上动脉伴行，其内支（感觉支）分布在喉黏膜上，外支（运动支）支配环甲肌，可以使得声带紧张。

2.甲状腺生理　甲状腺的主要功能是合成、储存和分泌甲状腺素。甲状腺素的主要作用包括：①增加全身组织细胞的氧消耗及热量产生；②促进蛋白质、糖和脂肪的分解；③促进人体的生长发育及组织分化。甲状腺滤泡旁细胞（C细胞）分泌降钙素，参与血钙浓度的调节。甲状腺功能主要调节机制包括下丘脑-垂体-甲状腺轴控制系统和甲状腺腺体内的自身调节系统。

二、甲状腺功能亢进症（甲亢）

（一）病因

甲状腺激素水平过多时引起的以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的临床综合征称为甲状腺毒症，可见于甲状腺腺体自身的功能增强、合成和分泌过多，也可能是甲状腺滤泡遭到破坏而甲状腺滤泡内储存的甲状腺激素进入到血循环中、或服用了过量的甲状腺激素等。

1.甲状腺性甲状腺功能亢进　弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）、多结节性毒性甲状腺肿、甲状腺自主性功能亢进性腺瘤、碘引起的甲状腺功能亢进、桥本甲状腺毒症、新生儿甲亢、甲状腺癌、垂体性甲亢、异源性TSH综合征等。

2.甲状腺自身功能不增高的甲状腺毒症　亚急性甲状腺炎、桥本甲状腺炎、无症状性甲状腺炎、产后甲状腺炎、放射性甲状腺炎、外源性甲状腺激素、异位甲状腺激素分泌综合征等。

（二）临床表现

Graves病的主要临床表现为代谢亢进及多系统兴奋性增高的甲状腺毒症、甲状腺肿大、甲状腺眼征及一些并发症等。

1.代谢亢进及多系统兴奋性增高　甲状腺激素分泌过多，交感神经兴奋性增高和新陈代谢加速，症状累及神经、循环、消化等全身多个系统。患者出现紧张兴奋、多语好动、烦躁易怒、怕热多汗、皮肤潮湿、易饿多食、体重下降、心率增快、心音增强，可有甲亢性心脏病、收缩压升高并舒张压降低因而脉压增大、大便次数增多或腹泻。

2.甲状腺肿大　Graves病患者大多数有甲状腺肿大，呈弥漫性、对称性，肿大程度与甲亢轻重无明显关系，质软、表面光滑、无触痛、随吞咽动作上下移动。肿大的甲状腺上可闻及血管杂音和扪及震颤。

3.甲状腺眼征　大部分患者存在眼球突出，其突出程度与甲亢病情轻重无明显关系；瞬目减少；上睑退缩，睑裂增厚、增大，双眼炯炯有神；向下看时上眼睑不能随眼球下落；向上看时前额皮肤不能皱起；看鼻前近物时双眼球聚合力差、辐辏不良，这些眼征在甲亢治愈后能自行恢复或好转，为单纯性突眼。约5%患者发生浸润性突眼，是自身免疫反应引起。眼有异物感、怕光、流泪、刺痛和球后胀痛，视力减退、复视、斜视，眼外肌麻痹、眼球活动受限、甚至固定，眼睑水肿、闭合不全，严重角膜溃疡、穿孔造成失明。眼球突出度可达到25～35mm。

4.其他症状　10%患者有皮肤色素沉着、变黑，另有约10%患者有糖尿病，少数患者有胫前黏液性水肿和杵状指等。

5.甲亢的特殊类型

（1）T3型甲亢：多发生在结节性甲状腺肿和自主性高功能腺瘤，一般甲亢的病情较轻。特点是血清TT3与FT3均高，TT4、FT4正常或偏低、TSH降低。

（2）淡漠型甲亢：多见于老年人，起病隐匿，甲状腺肿、眼征和高代谢症状均不明显，表现为神志淡漠、反应迟缓、软弱乏力、消瘦明显，心悸，有时可出现阵发或持续性心房纤颤。

（3）妊娠期甲亢：患者情绪兴奋、易激动，休息后心率仍100次/分以上，有甲状腺区血管杂音及震颤、有甲状腺眼征等，血中FT3、FT4升高并TSH降低。

（4）甲状腺炎与甲亢：亚急性甲状腺炎可有甲亢高代谢症状、甲状腺肿大、疼痛，血中TT3、TT4、FT3及FT4增高和TSH降低。该病发病快，起病前有上感史，有发热，甲状腺吸131I率很低，甲亢症状轻。甲亢病情自限性、不经抗甲状腺治疗数周后甲亢症状减轻。血中检测到高浓度的甲状腺自身抗体TPOAb和TgAb。

（5）亚临床甲亢：临床常遇到血清TSH降低而FT3、FT4水平在正常范围内，没有明确的甲亢症状称为亚临床甲亢。

（三）诊断与鉴别诊断

1.甲亢的诊断　Graves病大多数有典型的甲状腺功能亢进的症状和体征，临床即可作出初步判断。甲状腺功能检查有助于确诊。血清FT3、FT4（或TT3、TT4）增高并TSH降低符合甲亢；仅FT3或TT3增高而FT4和TT4正常为T3型甲亢。甲亢时TSH受抑制。甲状腺功能及其他辅助检查有以下方面。

（1）血清甲状腺激素水平：①血清总甲状腺素（TT4）、血清总三碘甲状腺原氨酸（TT3）；血清中的T4全部是甲状腺分泌的、T3的80%是由血清中的T4在外周组织转化来的。测得的TT4和TT3就是这结合型的T4及T3，是甲状腺功能检查中常用的指标之一；②血清游离甲状腺素（FT4）与血清游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）FT4及FT3是循环血中甲状腺激素的有活性的部分、不受TBG影响，真实反映甲状腺功能状态，敏感性与特异性都超过TT4及TT3；③血清反T3（rT3）rT3无生物活性，是T4在外周组织的降解产物。低T3综合征时TT3明显降低而rT3明显增高，是诊断低T3综合征的重要指标。

（2）血清TSH水平：TSH水平变化较TT4、TT3、FT4及FT3更敏感，Graves病及各种甲亢时TSH降低先于以上甲状腺激素指标，因此广泛用于甲亢和甲低的诊断和治疗监测。甲亢时TSH水平一般都在0.1mU/L以下。

（3）甲状腺自身抗体：①甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）主要用于诊断自身免疫性甲状腺疾病，自身免疫性甲状腺炎、Graves病等该抗体升高；②甲状腺球蛋白抗体（TgAb）用于诊断自身免疫性甲状腺疾病，其意义与TPOAb相似；③TSH受体抗体（TRAb）是诊断Graves病的指标之一。被检测的TRAb实际包含有刺激性抗体（TSAb）和抑制性抗体（TSBAb）两种成分，检测到TRAb阳性表示有针对TSH受体的抗体存在，不能反映出它是刺激性还是抑制性抗体。

（4）促甲状腺素释放激素（TRH）刺激试验：主要被用于鉴别中枢性甲减病变的部位是在垂体还是丘脑。

（5）甲状腺超声检查：用于测定甲状腺的大小和组织回声性质，确定结节的数量、大小和部位，了解结节是囊性或实性、有无完整包膜。

（6）甲状腺核素检查：①甲状腺摄131I功能试验：甲状腺摄取131I的量和速度间接地测定甲状腺功能状态，主要用于帮助判断甲状腺毒症的原因及计算131I治疗甲亢时核素的剂量；②甲状腺核素静态显像：常用于鉴别甲状腺结节的功能：根据结节摄取核素能力的不同可分为热结节、温结节和冷结节，辅助临床判断甲状腺结节的性质；了解甲状腺手术后剩余甲状腺组织多少和形态，诊断和查找异位甲状腺；根据甲状腺形态和大小估算甲状腺的重量；用于诊断甲状腺后方隐藏的甲状旁腺肿瘤；检查肿瘤复发和转移灶。

（7）CT和MRI检查：①甲状腺CT和MRI检查可显示甲状腺和周围组织器官的关系，了解病变的范围、对气管和邻近组织的侵犯情况及有无淋巴结转移；②了解胸内、纵隔内甲状腺的情况；③Graves眼病可显示球后组织、眶内有无占位病变、眼外肌有无肿胀。

2.鉴别诊断　结合弥漫性甲状腺肿伴血管性杂音和震颤、有眼征，可诊断Graves病。有胫前黏液性水肿和浸润性突眼时更为典型。有单个结节者需与自主高功能甲状腺腺瘤鉴别，有多结节时为结节性甲状腺肿伴甲亢，甲状腺核素扫描检查前者是单个热结节，结节外甲状腺功能受抑制而不显像；后者为多个温结节或冷结节，临床上一般无突眼、甲亢症状较轻。亚急性甲状腺炎伴甲亢症状者有发热、疼痛重、吸131I降低与FT3/FT4升高分离、血沉快等可资区别。桥本甲亢一般甲状腺质地韧性或硬、无血管性杂音和震颤，血中抗甲状腺抗体TPOAb及TGAb明显升高。单纯性甲状腺肿是指除甲状腺肿瘤和甲状腺炎以外的各种原因引起的甲状腺功能正常的甲状腺肿大，包括弥漫性和结节性甲状腺肿。

（四）甲亢性心脏病的诊断和治疗

甲亢患者有心律失常、心脏扩大、心力衰竭、心绞痛或心肌梗死和二尖瓣脱垂中的一项，排除了冠心病等其他原因心脏病后即可诊断。由甲亢引起的心脏改变在甲亢控制后心脏病可缓解，如果甲亢前原有心脏病的，虽然不能痊愈，但有利于心脏病的控制和改善。

（五）甲亢合并周期性瘫痪的诊断和治疗

绝大部分为男性青壮年，发作常在夜间发病，表现为双下肢无力、软瘫，严重时累及双上肢、当呼吸肌瘫痪时有窒息的危险。轻者口服补钾好转，严重者、有软瘫者必须静脉补液滴注氯化钾尽快缓解症状。合并周期性瘫痪的甲亢大多为轻、中度甲亢，甲亢控制后周期性瘫痪消失，甲亢复发时又复现，可手术治疗或核素131I治疗。

（六）甲状腺危象的诊断

感染、劳累、术前准备不充分、核素治疗后等情况下，甲亢病情突然加剧出现危及生命的状态称甲状腺危象。表现为甲亢症状加重、躁动、兴奋、厌食、恶心、呕吐、汗多、体温39℃以上、脉率＞160次/分，呕吐或有腹泻，大汗淋漓，谵妄甚至昏迷、抽搐。

（七）抗甲状腺药物治疗

1.常用药物。甲硫氧嘧啶及丙硫氧嘧啶和甲巯咪唑及卡比马唑，抑制甲状腺激素合成过程中的酶活性而抑制甲状腺激素的合成。适用于甲状腺较小，病情中度以下，甲亢初治；年龄较小，不宜手术者和孕期甲亢；用于甲状腺术前准备和甲状腺次全切除后甲亢复发者；突眼较严重者等。药物的不良反应主要是粒细胞减少，需定期查血象。

2.β肾上腺素能阻滞药普萘洛尔不能减少甲状腺激素合成和释放，用于甲亢确诊前对症治疗或抗甲状腺药物治疗的辅助治疗。

3.复方碘溶液（Lugo液），仅用于甲状腺术前准备及甲亢危象时。碘减少甲状腺充血、阻止甲状腺激素释放和合成。

（八）放射性碘治疗

适用于年龄30岁以上、甲状腺中度以下大小的Graves病，白细胞低难以长期药物治疗者、药物或手术治疗复发者、甲亢合并周期性瘫痪、有心脏病等不宜手术又需要根除甲亢者、中小自主高功能性甲状腺腺瘤等。

（九）手术治疗及术前准备

1.手术治疗适应证　甲状腺大部切除术对中度以上的甲亢仍是目前最常用而有效的疗法。手术治疗适应证：中度以上的Graves病；多发结节性甲状腺肿伴甲亢或高功能腺瘤；腺体较大，伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢；抗甲状腺药物或131I治疗后复发者或坚持长期用药有困难者。手术禁忌证：青少年患者；症状较轻者；老年患者或有严重器质性疾病不能耐受手术者。

2.术前准备

（1）一般准备：可适当应用镇静和安眠药。心率过快者，可口服普萘洛尔；发生心力衰竭者，应予以洋地黄制剂。

（2）术前检查：全面体格检查、化验检查外，颈胸部摄片、心电图检查、喉镜检查等。

（3）药物准备：是术前用于降低基础代谢率和控制症状的重要环节。抗甲状腺药+碘剂法：先用硫脲类药物控制甲亢症状，改服2周碘剂，才能进行手术。单用碘剂法：开始即用碘剂，2～3周后甲亢症状得到基本控制，脉率＜90次/分以下，血清T3、T4水平正常，便可进行手术。碘剂的作用在于抑制蛋白水解酶，减少甲状腺球蛋白的分解，从而抑制甲状腺素的释放，碘剂还能减少甲状腺的血流量，使腺体充血减少，语颤消失，腺体缩小变硬。常用的碘剂是复方碘化钾溶液，每日3次；第一日每次3滴，第二日每次4滴，以后逐日每次增加一滴，至每次16滴为止，然后维持此剂量。凡不准备施行手术者，不要服用碘剂。

三、甲状腺功能减退症

甲状腺功能减退症简称甲减，是因各种原因引起的甲状腺激素合成、分泌或作用障碍所致的内分泌疾病。

1.病因　原发性甲减由于甲状腺本身病变引起，大多为后天原因甲状腺组织被破坏；继发性甲减由于垂体肿瘤、垂体手术、垂体内或外照射、垂体卒中、希恩（Sheehan）综合征后继发甲状腺功能减退；三发性甲减多为累及下丘脑区的肿瘤、慢性炎症或肉芽肿性病变所致；甲状腺激素抵抗综合征因外周组织器官对甲状腺激素不敏感所致。

2.临床表现　成年型甲减主要为代谢紊乱及脏器功能障碍。①一般表现畏寒、乏力、表情淡漠、反应迟钝、动作缓慢、面色苍白，皮肤干粗多皮屑，黏液性非凹性水肿；②精神神经症状记忆力、理解力、计算力、听力和智力均减退；③循环系统心悸、气短、心动过缓，但活动后心动过速、心脏扩大、心脏黏液性肿而心肌肥厚，心包积液；④肌肉关节肌力减退、肌痛、肌痉挛、肌强直；⑤食欲减退、肠蠕动减弱、顽固性便秘；⑥黏液性水肿昏迷发生于甲减病情发展的最严重阶段，常为寒冷、感染、镇静麻醉药等诱发，表现为严重嗜睡、厌食、低体温（＜35℃）、呼吸浅而慢，心动过缓、血压下降、腱反射不能引出、四肢肌松弛，严重时昏迷、休克、呼吸衰竭，心、肾功能不全，昏迷患者都有脑水肿；⑦亚临床甲减临床无甲减的症状、体征，血中甲状腺激素水平在正常范围，仅血中TSH水平持续高于正常。

3.诊断与鉴别诊断

（1）诊断：临床症状和体征辅以甲状腺激素检查不难作出诊断。实验室检查结果TT4、TT3、FT4、FT3及rT3均低，仅TSH高为原发性甲减。TRH兴奋试验鉴别垂体性还是下丘脑性、TSH不能被兴奋为垂体性。血中甲状腺激素水平及TSH检查是甲状腺功能的确诊试验。

（2）鉴别诊断

①贫血：应与其他原因的贫血鉴别。

②蝶鞍增大：应与垂体瘤鉴别。

③心包积液：需与其他原因的心包积液鉴别。

④水肿：主要与特发性水肿鉴别。

⑤低T3综合征。

4.治疗　甲状腺激素替代治疗，目标是甲减的症状和体征消失，血清TSH、TT4、FT4水平达到正常。用药以左甲状腺素（L-T4）为首选、均从小剂量开始、逐渐递增到合适剂量。病因治疗和对症治疗继发性甲减时，常常还有垂体和下丘脑病变及症状，也应同时治疗。黏液水肿性昏迷的处理立即抢救治疗：首先静脉注射L-T4或L-T3，、保温、心脏监护、给氧、保持呼吸道通畅、氢化可的松静脉滴注、控制感染、纠正休克、纠正水和电解质紊乱、昏迷护理等同内科危重患者抢救。

四、亚急性甲状腺炎

又称DeQuervain甲状腺炎，病毒感染所致。多见于30～40岁女性。

1.临床表现　甲状腺突然肿胀、发硬、吞咽困难及疼痛，患者可有发热，血沉增快。病程约为3个月，愈后甲状腺功能多不减退。

2.诊断及鉴别诊断　病前1～2周有上呼吸道感染史。病后1周出现基础代谢率略高，但甲状腺摄取131I量显著降低，这种分离现象和泼尼松试验治疗有效有助于诊断。需与急性化脓性甲状腺炎、结节性甲状腺肿出血、甲状腺功能亢进症等相鉴别。

3.治疗　给予泼尼松加用甲状腺干制剂治疗。

五、单纯性甲状腺肿

1.病因　缺碘是引起单纯性甲状腺肿的主要病因，可分为3类：甲状腺素原料缺乏；体内甲状腺素需要量增高；甲状腺素合成和分泌的障碍。

2.病理　甲状腺呈弥漫性或结节性肿大，重量60～1000g，切面可见结节、纤维化、出血和钙化。

3.临床表现　女性多见，主要表现为甲状腺弥漫性肿大，多对称，表面光滑，质地柔软，可有压迫症状。久病者可发生继发性甲亢，也可发生癌变。

4.诊断与鉴别诊断

（1）诊断：依据临床表现、B超检查结果，T3、T4、TSH水平测定正常。应了解是否伴有甲亢与癌变，必要时可行细针穿刺细胞学检查，确定是否伴发甲状腺癌。

（2）鉴别诊断：甲亢、亚急性甲状腺炎、甲状腺癌、桥本甲状腺炎。

5.治疗与预防

（1）青春期生理性甲状腺肿宜多食含碘丰富的食物。

（2）对20岁以下患者可给予小剂量甲状素片。

（3）对甲状腺可疑结节的手术，一般选择腺叶及峡部切除，并做快速病理检查。决定甲状腺切除范围与术式。

（4）预防。食盐中加碘以预防甲状腺肿。

六、甲状腺癌

1.甲状腺癌的病理类型及临床病理联系

（1）乳头状癌：约占成年人甲状腺癌的70%和儿童甲状腺癌的全部。恶性程度较低，发展缓慢，较早便出现颈淋巴结转移，但预后较好。

（2）滤泡状腺癌：约占20%，肿瘤生长较快属中度恶性，且有侵犯血管倾向，可经血运转移到肺、肝、骨及中枢神经系统。

（3）未分化癌：约占5%，发展迅速，早期可有颈淋巴结转移，高度恶性，预后很差。

（4）髓样癌：约占5%。来源于滤泡旁细胞（C细胞），分泌降钙素，恶性程度较高。

2.甲状腺癌临床表现　甲状腺内肿块质地硬而固定、表面不平是各型癌的共同表现，吞咽时肿物移动范围小。晚期可产生声音嘶哑，呼吸、吞咽困难和交感神经受压引起Honer综合征、侵犯颈丛出现耳、枕、肩等处疼痛和局部淋巴结及远处器官转移等表现。

3.治疗　治疗原则是以手术切除甲状腺癌为主，并辅助应用核素、甲状腺激素及放射外照射等综合治疗。甲状腺癌做次全切除或全切除者应终生服用甲状腺素片，以预防和治疗甲状腺功能减退。乳头状腺癌和滤泡状腺癌均有TSH受体，TSH通过其受体能影响甲状腺癌的生长，故应予抑制治疗。放射外照射主要于确诊的甲状腺未分化癌。