脏腑气机的升降出入

（一）脏腑自身的升降特性

1.心的升降　心主血脉，心为君主之官，统摄五脏六腑，在三焦之中，心属火本意炎上，动而不止以推动气血布散营养周身上下、四肢百骸，是为升；脉中血液流经全身，途中经肾水之渗利、降温和滤过最终重新返回心脏，是为降；临床上阴分素亏、肾水不足，不能制火，心君过热就会产生心烦、怔忡不安、失眠等心火炽盛的证候，若心火上炎，则见心烦口渴，口舌生疮等症，是为升之太过，降之不及之症。

心主神明，神明是对人体精神活动的概括性描述，而精神活动的产生依赖心脉中血液的供养。白天人体卫气循行于体表，气行则血行，气血运行旺盛，血液奉养充足，则人之精神振作，意识清晰，思维敏捷，是为升；夜晚卫气入于五脏，血液运行缓慢，则人困意上涌，昏昏入睡，是为降。当我们因为思虑忧愁等情绪原因，或者劳累过度，作息不调，过量的消耗了心血，就会表现为心悸健忘，失眠多梦，反应迟钝等降之不及、升之太过之症。

2.肺的升降

（1）宣发，肺司呼吸而主一身之气。“真气者，所受于天，与谷气并而充身者也”。真气是人生命活动的推动力，由五脏之精汇聚于肾脏化生的丹田气和人食入的水谷之气、呼吸的空气共同组成，根于下丹田，满于胸中，是为宗气，经肺的呼吸开阖循三焦之道而布散全身，起到营养温煦的作用，是为肺之升。

（2）肃降，“地气上为云，天气下为雨”，反映于人身则表现为脾蒸化胃中食物成水谷精微上输于肺，水谷精微物质经肺之宣发到达全身后，复经肃降作用，化为有形津液血汗溺，行使不同的作用，是为肺之降。

临床上肺气升之不及，在肺则为咳嗽喘满，在身则为水湿肿满之疾。若降之不及，则身无雨露之润，易为干枯消渴虚损之症。

3.脾之升　脾位于中焦，主运化水谷而上奉，与营气的生成密切相关，长养肌肉四肢，并能统血。土为阴中至阴，万物之所生，故其作用主要是升，将胃中水和食物磨化成为水谷精微物质上输于肺。若脾气虚弱，则不能运化水液谷物，食物不化，饮水不消，四肢肌肉萎软无力，倦怠、乏力、消瘦，腹胀、腹泻，水湿停滞、痰饮之变，诸症丛生，是为升之不及。

4.肾之升降

（1）肾藏精，一方面，先天之精，藏于肾中；另一方面，五味入口，各走其脏而养精气，肾受五脏之精而藏之，是为后天之精。精能化气，气藏于丹田，与谷气并为真气而充于周身，走行三焦布散全身起到营养、卫外温煦的作用，促进各种生理功能的完成，是人体生命活动的动力，是为肾之升。肾的精气盛衰，直接关系到生殖和生长发育的能力，精气旺盛则生长、发育、生殖的能力充沛，人体精神健旺。精气不足在小儿则表现为生长、发育迟缓，智力低下；在成人，则多见发落齿脱、目花耳聋、记忆减退等早衰之症。

（2）肾主水，从藏象上来说，肾属水，水曰润下，具有滋润、下潜、沉降的特点，与火相应，可制约火之向上、升发、激进，使无亢害之虞，达到阴阳协调，生生不息的效果；从生理上讲，血液从心而出，循脉而行，周于全身，运输营养物质，运送各种代谢废物，经过肾的过程中，通过滤过、重吸收作用，血液得到净化、降温，其中的废物得以滤出，随尿液排出体外，净化后的血液重新回到血液循环，供给全身所需，是为肾之降。临床上，若肾阴亏虚，肾功能不足，血液不能及时得以降温和净化，燥性增加，则人易表现为烦躁易怒，失眠等心火亢盛之症。

5.肝之升降

（1）肝主疏泄，人身之筋与肝津气相通，而筋则直接或间接构成人体之经脉，故肝气与人体气机息息相关。肝气郁结，则气机阻滞，肝气条达，则脉气通畅。肝正常地行使其对气机的调节作用，是为肝之升。

（2）肝藏血，血舍魂，动则血归于诸经，卧则血归于肝，肝血充足，神安而魂潜。肝具有贮藏血液、调节蓄溢周身血量的作用，并有净化血液之功，此为肝之降。

临床上肝气过盛，气逆于胸中，则见消化系统疾病，更甚者上及于头面，出现目赤涩痛、巅顶疼痛等症，是为升之太过；若肝血不足，魂神不藏，则常见夜卧不安，梦寐恍惚等形，是为降之不及。

（二）表里脏腑间的升降

脏腑表里关系，不仅说明它们在生理上的相互联系，而且也决定了它们在病理上的相互影响，脏病及腑，腑病及脏，脏腑同病。因而在治疗上也相应地有脏病治腑，腑病治脏，脏腑同治等方法。所以，我们掌握这种理论，对指导临床实践有着重要的意义。

1．心与小肠的关系　心为脏，故属阴，小肠为腑，故属阳。两者在五行都属火。心居胸中，小肠居腹，两者相距甚远，但由于手少阴心经属心络小肠，手太阳小肠经属小肠络心，心与小肠通过经脉的相互络属构成脏腑表里关系。

心主血脉，为血液循行的动力和枢纽；小肠为受盛之府，承受由胃腑下移的饮食物进一步消化，分清别浊。心火下移于小肠，则小肠受盛化物，分别清浊的功能得以正常地进行。小肠在分别清浊过程中，将清者吸收，通过脾气升清而上输心肺，化赤为血，使心血不断地得到补充。病理上，心与小肠相互影响，心火可下移于小肠，“心主于血，与小肠合，若心家有热，结于小肠，故小便血也”（《诸病源候论•血病诸候》）。小肠实热亦可上熏于心。

2.肺与大肠的关系　肺为脏，属阴，大肠属腑，属阳，两者相距甚远，但由于手太阴肺经属肺络大肠，手阳明大肠经属大肠络肺，通过经脉的相互络属，构成脏腑表里关系。因此，二者在生理病理上有密切关系。

肺主气，主行水，大肠主传导，主津，故肺与大肠的关系主要表现在传导和呼吸方面。

（1）传导方面：大肠的传导功能，有赖于肺气的清肃下降。肺气清肃下降，大肠之气亦随之而降，以发挥其传导功能，使大便排出通畅。所以说：“大肠中物至此，精汁尽化，变为糟粕而出，其所能出之故，则大肠为之传导，而大肠之所以能传导者，以其为肺之腑，肺气下达，故能传导，是以理大便必须调肺气”（《中西汇通医经精义•上卷》）。此外，大肠传导功能正常与否，同肺主行水、大肠主津的作用也有关系。肺主行水、通调水道，与大肠主津、重新吸收剩余水分的作用相互协作，参与了水液代谢的调节，使大肠既无水湿停留之患，又无津枯液竭之害，从而保证了大便的正常排泄。

（2）呼吸方面：肺司呼吸，肺气以清肃下降为顺。大肠为六腑之一，六腑以通为用，其气以通降为贵。肺与大肠之气化相通，故肺气降则大肠之气亦降，大肠通畅则肺气亦宣通。肺气和利，呼吸调匀，则大肠腑气畅通。反之，大肠之气通降，肺气才能维持其宣降之性。肺与大肠在病理上的相互影响，主要表现在肺失宣降和大肠传导功能失调方面。

3.脾与胃的关系　脾与胃在五行属土，位居中焦，以膜相连，经络互相联络而构成脏腑表里配合关系。脾胃为后天之本，在饮食物的受纳、消化、吸收和输布的生理过程中起主要作用。脾与胃之间的关系，具体表现在纳与运、升与降、燥与湿几个方面。

（1）纳运相得：胃的受纳和腐熟，是为脾之运化奠定基础；脾主运化，消化水谷，转输精微，是为胃继续纳食提供能源。两者密切合作，才能完成消化饮食、输布精微，发挥供养全身之用。所以说“脾者脏也，胃者腑也，脾胃二气相为表里，胃受谷而脾磨之，二气平调则谷化而能食”（《诸病源候论•脾胃诸病候》）。“胃司受纳，脾主运化，一运一纳，化生精气”（《景岳全书•脾胃》）。

（2）升降相因：脾胃居中，为气机上下升降之枢纽。脾的运化功能，不仅包括消化水谷，而且还包括吸收和输布水谷精微。脾的这种生理作用，主要是向上输送到心肺，并借助心肺的作用以供养全身。所以说“脾气主升”。胃主受纳腐熟，以通降为顺。胃将受纳的饮食物初步消化后，向下传送到小肠，并通过大肠使糟粕浊秽排出体外，从而保持肠胃虚实更替的生理状态，所以说“胃气主降”。“纳食主胃，运化主脾，脾宜升则健，胃宜降则和”（《临证指南医案》）。故脾胃健旺，升降相因，是胃主受纳、脾主运化的正常生理状态。升为升清，降为降浊，所以说“中脘之气旺，则水谷之清气上升于肺而灌溉百脉；水谷之浊气下达于大肠，从便溺而消”（《寓意草》）。总之，“脾胃之病……固当详辨，其于升降两字，尤为紧要”（《临证指南医案•卷二》）。

（3）燥湿相济：脾为阴脏，以阳气用事，脾阳健则能运化，故性喜温燥而恶阴湿。胃为阳腑，赖阴液滋润，胃阴足则能受纳腐熟，故性柔润而恶燥。故曰“太阴湿土，得阳始运，阳明燥土，得阴自安。以脾喜刚燥，胃喜柔润故也”（《临证指南医案•卷二》）。燥湿相济，脾胃功能正常，饮食水谷才能消化吸收。胃津充足，才能受纳腐熟水谷，为脾之运化吸收水谷精微提供条件。脾不为湿困，才能健运不息，从而保证胃的受纳和腐熟功能不断地进行。由此可见，胃润与脾燥的特性是相互为用，相互协调的。故曰“土具冲和之德而为生物之本。冲和者，不燥不湿，不冷不热，燥土宜润，使归于平也”（《医学读书记•通一子杂论辨》）。因此，脾胃在病变过程中，往往相互影响三个方面主要表现在纳运失调、升降反常和燥湿不济。

4.肝与胆的关系　肝位于右胁，胆附于肝叶之间。肝与胆在五行均属木，经脉又互相络属，构成脏腑表里肝与胆在生理上的关系，主要表现在消化功能和精神情志活动方面。

（1）消化功能方面：肝主疏泄，分泌胆汁；胆附于肝，贮藏、排泄胆汁。共同合作使胆汁疏泄到肠道，以帮助脾胃消化食物。所以，肝的疏泄功能正常，胆才能贮藏排泄胆汁，胆之疏泄正常，胆汁排泄无阻，肝才能发挥正常的疏泄作用。

（2）精神情志方面：肝主疏泄，调节精神情志；胆主决断，与人之勇怯有关。肝胆两者相互配合，相互为用，人的精神意识思维活动才能正常进行。故曰“胆附于肝，相为表里，肝气虽强，非胆不断，肝胆相济，勇敢乃成”（《类经•脏象类》）。肝与胆在病变过程中主要表现在胆汁疏泄不利和精神情志异常两个方面。

5.肾与膀胱的关系　肾为水脏，膀胱为水腑，在五行同属水。两者密切相连，又有经络互相络属，构成脏腑表里相合的关系。肾司开合，为主水之脏，主津液，开窍于二阴，膀胱贮存尿液，排泄小便；而为水腑。膀胱的气化功能，取决于肾气的盛衰，肾气促进膀胱气化津液，司关门开合以控制尿液的排泄。肾气充足，固摄有权，则尿液能够正常地生成，并下注于膀胱贮存之而不漏泄，膀胱开合有度，则尿液能够正常地贮存和排泄。肾与膀胱密切合作，共同维持体内水液代谢。肾与膀胱在病理上的相互影响，主要表现在水液代谢和膀胱的贮尿和排尿功能失调方面。如肾阳虚衰，气化无权，影响膀胱气化，则出现小便不利、癃闭、尿频尿多、小便失禁等。

6.三焦和心包的关系　人之真气，发源于肾，蓄于丹田，借后天水谷之气不断充养，循三焦之道布散到全身，三焦代肾行其气化。心为君火，主血脉，具温煦全身之功，心包为其外卫，代心行其温煦之令，故为心使而为心脉之主。三焦与心包表里连属，真气自三焦上达心包，调节心脉中血液的运行；心包气血下入三焦，行君火温煦之能。三焦得心包之火，而水液无过寒凝滞之虞，心包得三焦之气，而经络通畅，心脉无堵滞郁热之患。临床上，真气不足，不能上通心包血脉，易出现头晕头痛等症，甚至发展为高血压病、心脏病等疾病，若心包之火不足，不能下温三焦，则见水湿凝滞，下焦寒阻之证，如此是为升降之失调。

（三）特定脏腑间的气机升降

1．心与肾　心在五行属火，居于上焦而属阳；肾在五行属水，位于下焦而属阴。心肾之间在生理上相互依存、制约的关系称之为心肾相交。心肾相交的机制主要从水火既济、精神互用、君相安位三个方面来阐释。

（1）水火既济：心火必须下降于肾，与肾阳共同温煦肾阴，使肾水不寒；肾水必须上济于心，与心阴共同涵养心阳，使心火不亢。心必得肾水之滋润，肾必得心火之温煦。心肾阴阳升降的动态平衡是水火既济的重要条件。在病理状态下，肾阴虚于下、心火亢于上之心肾不交证候，也可表现为心火不能下温肾水导致心肾阳虚、水气凌心的证候等。

（2）君相安位：心与肾的关系也表现为心阳与肾阳之间的关系。心阳为君火，肾阳为相火（命门火）。君火在上，如日照当空，为一身之主宰；相火在下，乃一身阳气之根，也是心主神明的基础。相火秘藏，则心阳充足；心阳充盛，则相火亦旺。君火相火，各安其位，则心肾上下交济。

（3）精神互用：心藏神，肾藏精。心神为人体生命活动的主宰，神全可以益精；精舍志，且肾精生髓，上充于脑，积精可以全神，使精神内守。精能化气生神，为神气之本；神能驭精役气，为精气之主。人的神志活动，不仅为心所主，而且与肾也密切相关。总之，精是神的物质基础，神是精的外在表现，神生于精，志生于心，亦心肾交济之义。

2．肺与脾　肺与脾的关系，主要表现在气的生成和水液代谢两个方面。

（1）气的生成方面：肺主气司呼吸，吸入自然之清气，脾主运化而化生水谷精气，两者在胸中结合化为宗气，宗气为后天之气。宗气与元气（先天之气）再合为一身之气。由于先天之气全赖后天充养，因此后天宗气充盛与否直接影响到人一身之气的盛衰。脾化生的水谷精气，有赖于肺气的宣降才能敷布全身；肺的生理活动又正需要脾运化水谷精气的充养，所以脾能助肺益气。只有在肺脾两脏的协同作用下，宗气才能正常生成。在病理上，肺、脾任何一脏之虚都会影响到另一脏，最终导致肺脾两虚。

（2）水液代谢方面：津液代谢涉及多个脏腑的生理功能。就肺、脾而言，肺气宣发肃降，以通调水道，使水液得以正常的输布与排泄；脾主运化水湿，使水液得以正常的生成与输布。肺脾两脏协同，是保证津液正常生成、输布与排泄的重要环节。若脾失健运，水湿不化，聚生痰饮，影响肺的呼吸及宣降功能致咳嗽喘息痰多。所以有“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”之说。反之，肺病日久，又可影响于脾，导致脾运化水湿功能失调，又加重痰湿阻肺之候。

3．肺与肾　肺与肾的关系，主要体现在水液代谢、呼吸运动、阴液相生三个方面。

（1）水液代谢方面：肺主通调水道，有赖于肾的蒸腾气化；肾为主水之脏，肾气所蒸化及升降的水液，有赖于肺气的肃降作用使之下归于肾。肺肾协同，相互为用，才能保证人体水液的正常输布与排泄。否则，肺失宣肃，通调水道失职，必累及于肾，而致尿少，甚则水肿；肾气虚弱，肾阳不足，气化失职，水泛为肿，甚则使肺失宣降，上为喘促，咳逆倚息而不得平卧。

（2）呼吸运动方面：肺司呼吸，肾主纳气。人体的呼吸运动，虽然由肺所主，但需要肾的纳气作用来协助，以维持呼吸深度。只有肾气充盛，吸入之气才能经过肺之肃降，而下纳于肾。所以说，“肺为气之主，肾为气之根”。肺肾相互配合，共同完成呼吸的生理活动。若肾的精气不足，摄纳无权，气浮于上；或肺气久虚，久病及肾，均可导致肾不纳气，出现呼吸表浅、动辄气喘等肾不纳气的病理变化。

（3）阴液相生方面：肺与肾之间的阴液也是互相资生的。肺属金，肾属水。金能生水，肺阴充足，输精于肾，使肾阴充盛；水亦能润金，肾阴为一身阴液之根本，肾阴充足，则肺阴得养。肺肾之阴，相互资生，从而维持肺肾两脏之阴的充足与协调平衡。肺、肾两脏阴液虚损相互影响，终致肺肾阴虚内热之候，出现两颧嫩红、骨蒸潮热、盗汗、干咳、腰膝酸软等症。

4．肝与肾　肝与肾的关系，在中医古籍中往往称之为“乙癸同源”或“肝肾同源”。以天干配五行，肝属乙木，肾属癸水，乙癸同源即肝肾同源。肝肾之间的密切关系，主要体现在以下三个方面。

（1）精血同源互化：肝所藏之血与肾所藏之精，皆由水谷精微化生和充养，所以说“精血同源”。同时，在正常生理状态下，肝血与肾精相互资生，相互转化。肝血依赖肾精的滋养；肾精又依赖肝血的不断补充，称为“精血互化”。病理上，肝血不足与肾精亏损多相互影响，以致出现头晕目眩、耳聋耳鸣、腰膝酸软等肝肾精血两亏的表现。

（2）阴阳互相滋养：肝属木，肾属水，水能涵木，所以肾阴能滋养肝阴，使肝阳不致上亢；肝阴又可资助肾阴，肾阴充足，阴生阳长。肝、肾之阳都需要水，即肾中真阴的滋养，只有肾阴充足，才能保持肝肾阴阳的充足与协调平衡。病理上，肾阴不足可累及肝阴；肝肾阴虚，阴不制阳，水不涵木，又易致肝阳上亢，可见眩晕、中风等。

（3）疏泄封藏互用：肝主疏泄，肾主封藏，肝气疏泄可促使肾气开合有度，精藏于肾的同时，又能适时疏泄周身，完成其促进生长、发育、生殖等生理功能；肾气闭藏可防肝气疏泄太过。疏泄与封藏，相反相成，从而保证并调节女子月经来潮、排卵和男子泄精功能的正常。若二者关系失调，则可出现女子月经失调，男子遗精、滑泄、阳萎或阳强不泄等症。