【目的】
1.了解患者的意识、瞳孔、运动、感觉和反射情况。
2.及时发现病情变化,尽早治疗。
【适用范围】 适用于颅内肿瘤、颅脑外伤、脑血管疾病等患者。
【评价项目】 意识障碍、瞳孔、生命体征、肌力、颅内压。
1.意识障碍 护士通过呼唤患者的名字,简单的对话,用手拍打患者的面颊,压迫眶上神经,刺激角膜等反射,判断患者意识障碍的程度。
(1)按觉醒性意识障碍可分为:
①嗜睡:最轻的意识障碍,患者呈睡眠状,呼唤患者可被唤醒,醒后可正确回答简单问题,按吩咐动作,停止刺激后又迅速入睡。
②昏睡:患者处于沉睡状态,但对语言的反应能力尚未完全丧失,高声呼唤可唤醒,并能做含糊、简单而不完全的答话,停止刺激后又进入沉睡。对疼痛刺激有痛苦表情和躲避反应。
③浅昏迷:即轻度昏迷,反复呼唤偶尔能睁眼,不能回答问题,对周围事物及声光刺激无反应,对强烈刺激如疼痛有反应。用手拍、捏患者皮肤或压迫眶上缘有逃避动作。
④中度昏迷:常有躁动,对强烈刺激反应迟钝,角膜和吞咽反射减弱,用手捏患者皮肤上肢呈屈曲状或过伸状。
⑤深昏迷:对各种刺激全无反应,各种反射全部消失,四肢肌张力消失或极度增强。
(2)按意识内容障碍可分为:
①意识模糊:意识障碍的程度比嗜睡较深,患者有定向障碍、思维和语言也不连贯,对周围环境的理解和判断失常,可有错觉、幻觉、躁动、精神错乱等。
②谵妄:一种以兴奋性增高为主的意识模糊,伴有知觉障碍,表现为定向力丧失,感觉错乱,乱语躁动等。
③蒙眬:用手拍、捏患者皮肤或压迫眶上缘,患者可睁眼,但不能正确回答问题,不能按吩咐动作,刺痛躲避,常伴谵妄和躁动。
(3)昏迷患者评分:Glasgow评分(GCS)是国际通用的昏迷评分表。GCS总分最高分为15分,最低为3分。总分越低,表明意识障碍越重,总分在8分以下者表明昏迷(表1-1)。
2.瞳孔 正常人双侧瞳孔等大,位置居中,边缘整齐,呈圆形,在自然光线下直径2.5～4.5mm,对光反应灵敏,<2mm为瞳孔缩小,>5mm为瞳孔散大,用电筒光照射,观察瞳孔是否收缩及收缩速度,判断瞳孔的对光反应。
(1)一侧瞳孔缩小:小脑幕切迹疝早期可出现,继而瞳孔扩大。
(2)双侧瞳孔缩小:常见于脑桥出血或阿片类药物中毒,也见于脑室或蛛网膜下腔出血。
(3)一侧瞳孔缩小伴眼睑下垂:交感神经麻痹所致,见于Horner综合征。
(4)双侧瞳孔不等大,大小多变:见于中脑病变。
(5)双侧瞳孔不等大,恒定:既可是中脑受压,也可是视神经或动眼神经直接受损伤的结果。
(6)双侧瞳孔散大和对光反射障碍:见于中脑严重损伤,为生命末期症状。
3.生命体征
(1)体温:中枢性发热,当下丘脑体温调节中枢受损时,可出现中枢性高热。如脑出血时,发生脑水肿,高颅压刺激丘脑下部体温调节中枢,可使体温高达40℃以上而无感染体征。
(2)脉搏:脑疝形成时(无论小脑幕切迹疝或枕骨大孔疝),早期脉搏有轻微减慢,中期慢而有力,晚期则快而弱;循环衰竭时脉快而弱;高热时脉搏数快。
(3)呼吸:成人呼吸>40/min或<8/min,提示病情严重。呼吸过快、过慢,常为早期呼吸衰竭的象征;严重呼吸衰竭时,常有点头呼吸、叹气性呼吸、呼吸浅促不规则等。
(4)血压:当血压升高、脉搏慢而深,脉压加大时,表示出现颅内压增高症状,容易导致脑疝形成。脑疝初期、中期,血压短暂升高,晚期可以因生命中枢衰竭而下降。
对于脑卒中患者,血压能够有效反映颅内压变化,脑出血发生后血压常明显升高。血压升高说明颅内压增高,脑水肿严重,并易再度出血;脑梗死患者随着梗死灶的增大,颅内压可相应增高,血压代偿性增高。
颅脑损伤患者的颅内压增高反映为“两慢一高”,即呼吸深慢、脉缓有力、血压升高。如果进入晚期失代偿阶段则出现脉细弱,血压下降,呼吸骤停等情况。
4.肌力 临床常用肌力分级法判断患者四肢肌力,肌力采用0～5级的分级法。肌力分级标准如下。
0级 完全瘫痪,无肌肉收缩。
1级 肌肉可收缩,但不能产生动作。
2级 肢体能在床面移动,但不能抗地心引力而抬离床面。
3级 肢体能抗地心引力而抬离床面,但不能抗阻力。
4级 肢体能抗一般阻力,但较正常为差。
5级 正常肌力。
5.颅内压 见颅内压监测。
【注意事项】
1.护理人员应对患者病情进行细致的动态观察,做出准确、迅速的判断,并详细记录,为诊断、治疗提供有效的依据。
2.观察瞳孔时,需要了解是否应用罂粟碱或阿托品类药物,有无动眼神经或视神经损伤。
3.监测体温时应注意区分中枢性高热和感染性高热,以采用有效降温方法。
4.出现潮式、叹息样、间歇式呼吸或呼吸减慢提示脑干呼吸中枢抑制,需做好人工呼吸准备。
5.血压下降、呼吸紊乱早期通常伴随心率加速,当患者的心率增加大于15/min时,应当关注是否有消化道出血、呼吸道分泌增加等问题。
6.脑卒中患者常遗留肢体活动障碍后遗症,争取早期进行肢体康复。
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