中医学和中医临床的区别

在栗锦迁名老中医工作室，栗老常对学生讲“勤求古训，博采众方”这句名言。

以《内经》《伤寒杂病论》为代表的古代医籍是前人对医学理论、诊断和治疗方法的总结，实质上是古代临床流行病学、药效学，甚至是以循证医学结果为依据的科学论述。后辈学者通过学习这些经典，可以在潜移默化中形成中医诊断、治疗的思维，强化辨证论治的思想。

学习经典要有正确的方法。古代典籍年代久远，所用语言与今有别，掌握正确的学习方法至关重要。栗老强调以下几点：首先要训词释义，真正理解原意，对重要论述要加深理解，牢记于心，并自觉用于临床，体验经方之妙。如“病痰饮者，当以温药和之”的“温”与“和”，“温有甘温、苦温、辛温之分，甘温补之以和缓，苦温燥之以助阳化饮，辛温泻以化水饮；和指不可过补，过补则燥”。其次应注意总结、比较类似方剂之异同，体会每个方剂、每味药物的特异性，逐步融会贯通。如《伤寒论》中应用桂枝颇为广泛，桂枝汤散收结合，治疗卫强营弱外感风寒表虚证，桂枝辛温解肌、发表散寒；桂枝甘草汤主治“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸”，辛甘化阳使心阳得复，心悸可愈；对脾胃气虚，水气上冲之“心下逆满，气上冲胸，起则头眩”予苓桂术甘汤，桂枝温中阳降冲逆，助气化以行水；对“胸痹心中痞，留气结在胸，胁下逆抢心”者予枳实薤白桂枝汤，以桂枝通阳宣痹；对“热结膀胱，其人如狂”者予桃核承气汤，以桂枝开通散结，取其善走血分，通行血脉之性；对“血痹阴阳俱虚，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状”者予黄芪桂枝五物汤，以桂枝通阳除痹等。张仲景通过不同的配伍，利用药物性、味的有机结合而达到不同的治疗目的。散收结合、解表而不伤正，辛甘化阳、温补心脾，通阳化饮、下气行水，开结通瘀、去性存用，温通宣痹、散寒止痛等，使桂枝可用于祛邪、解表、散寒、化饮、祛瘀、宣痹、温中。这对深刻领会《本经疏证》：“桂枝其用之道有六：曰和营，曰通阳，曰利水，曰下气，曰行瘀，曰补中”大有益处。可见温习经典，学习其药物配伍原则，对临床遣方用药有着深刻的指导意义。

在跟师门诊学习过程中，看到许多西医无从治疗的患者，采用中医治疗收到良好效果，使自己对“中医是中华优秀传统文化中的瑰宝”有了更深刻的认识。栗老认为中医学之所以能产生、发展并延续至今，并在中华民族的繁衍生息中起着不可替代的作用，一方面因为它是建立在实践基础上的科学体系，另一方面在其发展的过程中不断吸收外来的新鲜事物，并纳入中医体系，使中医历久弥新。

栗老强调要海纳百川，广纳各家之言。博采众方，不仅要学习“经方”，也要学习“时方”，不仅要学习古人的经验，也要学习当代医家的理论观点，古籍经典是基础，当代经验是创新，二者不可偏废。强调所学知识要大胆用于临床，并在实践中进行比较、总结，从而提高临床水平。医者在形成了中医思维模式后，应该在临床实践中注意吸纳融合现代医学研究成果。在临证中病证结合，在中医辨证论治的基础上，考虑西医的病理变化，如对冠心病的治疗，即使血瘀表现尚不明显，也应注意活血化瘀药的应用；对风湿性心脏病、肺源性心脏病患者应考虑宣肺化痰利湿药的应用；在心肌炎初期应清热解毒，后期应益气养阴，针对心力衰竭患者应偏重温阳、温肾药的使用。根据苦参、黄连、甘松的现代药理研究结果，结合患者实际，用以纠正心动过速（数脉）、心律不齐等；用麻黄、附子、细辛、淫羊藿纠正心动过缓（但要注意麻黄小量，不宜久服，多用于虚阳上越）等，在临床实践中，衷中而参西。

临证中，栗师在开具处方时往往对辨证及使用的方药有一番点评，这其实是老师经验的关键所在，及时记录下来，对理解、掌握老师的诊疗思路、用药习惯有很大的帮助。如石膏、黄芩均清肺经之热，石膏辛、甘、寒，辛能散，故用于痰白黏稠者；黄芩苦寒入里，用于痰黄者。黄芪用于气虚而见肌肉松软、面色白或萎黄者，对面色黧黑者则不宜用，否则中满。在咳喘治疗中，伴哮鸣音者用射干麻黄汤、小青龙汤之类，无哮鸣音并咳白痰时用苓桂五味姜辛汤。下肢凉，夜间睡眠时能缓解者为血虚，不能缓解者为阳虚，前者治宜养血，后者治宜温阳。玄参清热化痰，多用于咽喉疾病的急性期；麦冬、天冬则多用于久咳无痰的肺阴不足之症。丁香、柿蒂用于阴寒呃逆；橘皮、竹茹用于热邪所致的呃逆；旋覆花、赭石用于脾胃不降之呃逆，若久病见呃则为逆象。眼睑色黑为水色，治疗上应注意温化水饮。理气药中，枳壳多用于胃脘部胀满；而小腹胀满多用木香、乌药。心血管疾病治疗中，四逆汤用于四肢逆冷、下肢水肿的重症；炙甘草汤用于四肢不冷而脉结代者；生脉散用于四肢不冷、心律齐但乏力气短者。吴茱萸温中焦，止痛、解痉、止呕，用量宜少，常用量5g，若用量大时应佐黄连或加大枣，并用沸水洗，以去其燥烈之性；乌药温下焦，用于肠寒畏寒肠鸣、腹中有振水声者；桑叶去梗，研末冲服可止汗。在止血药的使用上应注意大黄炭活血不留瘀；地榆炭治疗大肠经病，用于便血；蒲黄炭活血止血；大小蓟用于尿血；苎麻根用于胎动出血。痹症治疗中，风痛者多用独活、海风藤，寒痛亦用川乌、草乌、制附子及细辛，湿痛者宜予苍术、白术、熟薏苡仁、制附子，热痛宜予羚羊角粉（代），瘀痛应用全蝎、蜈蚣、僵蚕、天南星、白芥子。

诸如此类，栗师的只言片语往往隐含着多年的临床经验和用药习惯，只有掌握了栗师遣方用药的规律，才能对其学术思想有进一步的认识。

栗师强调辨证论治。中医学几千年来能不断发展和传承，其主要原因就是它的科学性，而辨证论治思想正是中医理论的核心。

中医临床辨证论治是对疾病过程中某一阶段所表现出来的各种临床症状、体征进行脉症取舍，结合地域、时空、体质等情况进行分析，依据不同辨证体系，归纳、把握住疾病在这一阶段的内在本质——证候，明确病证诊断，确定治疗原则和处方用药。这既是中医学的理论原则，又是中医学临床思维的一般形式，也是理法方药在临床上的具体运用。忽视辨证论治方法学的学习，盲目追求秘方与偏方是本末倒置。

中医学是研究生命健康的科学，其治疗方式更侧重于激发人体自身的修复能力与抗病能力，只有敬畏生命、尊重患者、理解患者的苦衷，才能使医者戒掉浮躁，潜心攻读。此外，加强医德修养也是中医发展、传承的重要环节。医德，是每位中医的立身之本。通过多年跟师，也体会到名老中医的影响力与其丰厚的人文底蕴是密不可分的。

栗师重视人文精神的总结与传承，要求我们通过对中国古文化的研修，体会蕴含在中医学整个学术体系中的人文价值。中医学不是一个单纯的疾病医学体系，它蕴含着广博而深厚的中华传统哲学与文化，有着深厚的人文蕴含及独特的认知视角，可以说是综合了中国传统文化中有关养生、摄生、贵生等在内的整体的生命学体系。《方技略》序指出：“方技者，皆生生之具也，王官之一守也。”中医学即是中国的生生之学。

进而言之，中医学的人文精神，不仅包含传统认识中“医乃仁术”“仁爱救人”“济世救人”的重视人、尊重人、关心人、爱护人，对人的尊严、价值、命运的维护与关切，关注人类价值和精神的狭义中医人文精神，更是指中国的传统文化在中医基础理论和临床实践中的反映与应用，包括价值观念、思维方法、技术手段等人文性的认知。

中医学对自然科学和人文科学的知识和成就广纳博采、兼收并蓄，因而其理论博大精深，其方法玄妙多变。中医人文精神不只是在精神教育的角度和层面具备显著的意义，其在方法学视角中更具指导价值。走出现代主流认识范式，超越认同局限，探索中医学哲学、人文、认知的诸相，既是中医学本身发展的需要，又是传统人文精神的体现。