清创的方式

1.外科手术锐性清创　是最快的清创方式,常用于有大量坏死组织的创面或感染创面,其优点是清创快而彻底。缺点:创伤较大,特别是深度创口,实施手术清创后可造成组织大范围缺损,病情危重、合并症较多者常不能耐受;部分患者需要全身麻醉;可能损伤有活性的组织;有出血的可能。难点是需正确判断创口上的失活组织是否已被去除和创口的愈合能力。传统的外科手术清创主要是对创面坏死组织、肌肉、筋膜及骨质破坏产生的碎骨片给予清除。清创效果通常与医师的经验直接相关,可以一次或分次进行,对已明确坏死的组织及时清创,对于界限不清、难以确定是否完全坏死的组织根据愈合能力决定是否暂时保留。

2.机械、器械非选择性清创　又称物理清创,通过水流冲洗、器械搔刮、敷料更换等方法去除伤口中的腐肉、组织碎片、异物和杂质等使伤口床洁净。根据使用器械的不同而分别称为超声刀清创、水刀清创、敷料清创等。

(1)超声刀清创:详见第10章。

(2)水刀清创:“水刀”是让水在高压条件下形成喷射水流进行切割的工具,也将它称为“高压水流切割工具”或“水锯”,最早出现在加拿大,主要用于工业方面。医用“水刀”出现于20世纪80年代初,直到1990年Rau等报道在临床的应用。随后应用领域逐渐拓展,在肝胆外科、骨科、神经外科应用较为广泛。“水刀”于2013年在我国烧伤临床开始应用,夏照帆、朱世辉教授和他们的团队应用“水刀”对大面积深二度烧伤创面实施削痂手术,随后国内多有陆续报道。“水刀”的学术名称为“清创水刀系统”(图7-3,图7-4),其原理为由发丝孔径大小的喷嘴中喷射出超音速可调控的高压水流对创面进行精细清创,优化伤口床。高速流动的气体附近可产生低压,产生吸附作用——“文丘里效应”,采用组织分离技术让医师能精确选择,切割并回吸创面上的失活组织、细菌、污染物和生物膜。

图7-3　清创“水刀”系统(施乐辉)

图7-4　清创水刀工作示意图(施乐辉)

(3)敷料清创:湿润的纱布覆盖在创面上,然后使之变干,坏死碎片置入纱布,当纱布移除时坏死组织也被清除。传统上,这种清创方式会很疼痛,故需要充分镇痛。对于干净、有肉芽组织生长的创面,应用该方法会损伤肉芽组织及新生上皮细胞。由于现代敷料的应用和技术的开展,这种单纯用纱布的传统清创方式,临床上应用越来越少,也很难与下文的自溶性清创进行区别。某种程度上,现在临床上广泛应用的负压治疗(NPWT),也是一种敷料清创。

3.自溶性清创　是指利用伤口内自身的溶酶使失活组织液化、软化,去除坏死组织和纤维蛋白原覆盖物,通过一系列的现代先进敷料来实现,主要是支持生物体本身自有的创面清创程序,使清创效果被巩固和加强,这种方式又称“细胞自我保护”。自溶性清创术较其他方法用时更长,一般不产生疼痛,患者耐受性较好,但创面感染是自溶性清创术的禁忌证。常用敷料为水凝胶、水胶体或藻酸盐敷料,它的作用在封闭环境中能得到加强。大量临床研究证明,与传统敷料相比,使用封闭敷料治疗创伤感染的可能性较小。理由:能相对隔绝外来细菌,增加中性粒细胞的数量,聚集渗液中的抗菌成分,减少闭合创口的坏死组织。与干燥的创面环境相比,保持一个湿润的创口环境能使创口愈合的速度提高50%。非封闭式的干燥创面可产生坚硬的痂皮,导致其下方的胶原基质以及创口周围组织干燥。为了促使表皮再生,角质细胞被迫处于痂皮和干燥的基质之下,因为它们只在能提供营养的活性组织上迁移,这个过程需要大量的能量和时间。相反,湿润的创口环境使角质细胞更容易迁移、基质更容易形成,并具有其他使创面容易愈合的条件,湿润的创口环境还能促进自溶性清创过程。对于慢性创面,该方式能促进肉芽组织生长,减少疼痛。其优点在于对组织几乎无创伤,无明显不良反应,特别适用于高龄、基础疾病复杂的患者。缺点是清创周期长,自溶过程产生的水分容易浸渍皮肤,需要特殊的皮肤保护措施。不适用于感染性创面及非常深、需要填塞的创面。当有脓性渗出、异常气味、炎症或疼痛增加时需停止,否则可能引起创面感染加重或导致败血症。难点在于对创口微环境的评估、感染的控制等。

4.酶解清创　又称化学清创,是在自溶清创的基础上提出的。通常创口愈合需经历一系列过程:凝血、炎性改变、纤溶、创面收缩、纤维化、血管生成、重塑、上皮生成。在创面愈合的最初阶段,自溶性清创是通过嗜中性粒细胞酶的作用实现的,包括弹性蛋白酶、胶原蛋白酶、髓过氧物酶、酸性水解酶以及溶酶体。部分蛋白酶抑制剂也被释放,作用是限制蛋白酶活动、减少对创口有活性组织的潜在损害。胶原蛋白酶是一种金属蛋白酶,由角质细胞、真皮纤维细胞、巨噬细胞、中性粒细胞等产生。胶原蛋白酶能在生物体内分解胶原,它存在于创口愈合的多个阶段。初级阶段,协助清除血凝块;后期阶段,协助伤口重塑。各种蛋白酶如果过量会对创口愈合产生不利影响,其原因在于分解上皮细胞迁移所必需的细胞外基质。蛋白酶在细胞迁移过程中发挥重要作用,胶原蛋白酶、弹性蛋白酶、胰蛋白酶分解细胞桥粒及半桥粒,使成纤维细胞及内皮细胞与基底膜分离,并迁移至创面。纤溶酶发挥同样的作用,促使内皮细胞迁移。当蛋白酶抑制剂释放后蛋白酶失活,迁移终止。蛋白酶抑制剂中的一种——金属蛋白酶抑制剂,在完整皮肤中的作用为与胶原蛋白酶相平衡,它能够阻止不恰当的细胞分离与迁移。蛋白酶抑制剂能使愈合作用局限于创口。细菌通过产生蛋白水解酶对创伤愈合产生影响,如透明质酸酶,它能清除坏死组织并激活中性粒细胞释放其他蛋白酶。酶解清创是指采用某些具有蛋白水解作用的外源性酶类,将坏死或失活的组织分解、清除,同时又不损害邻近的正常组织,从而达到清创目的的一种方法,主要适用于黑色硬痂、黄色坏死组织覆盖的创面。目前用于酶清创的蛋白酶种类较多,来源包括细菌及动物、植物,应用较多的是枯草菌酶、胶原酶、菠萝蛋白酶及木瓜蛋白酶。国外应用酶解清创治疗慢性创面取得了不错的疗效,但治疗成本相对较高。酶解清创的优点在于容易操作、无明显痛苦和不良反应,缺点在于酶制剂成本高,国外仅用于疑难、复杂伤口的处理,国内开展极少。难点同样在于对创口微环境的评估、感染的控制等。

5.生物学方法(蛆)　蛆清创疗法是利用严选、已测试及消毒后的蝇蛆来清理未能愈合的伤口。主要适用于坏死组织已软化或难以清除的慢性创面。丝光绿蝇是这套疗法常用的物种,它们会吃掉坏死、感染的组织,杀死细菌及促进伤口愈合。利用蛆分泌蛋白水解酶使坏死组织崩解、液化,然后吞噬,它不破坏正常组织。另外,蛆的分泌物可促使结缔组织生成,加速组织愈合。值得一提的是,蛆吞噬细菌后产生的分泌物还可以杀死耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌及其他耐药菌,这对目前国内普遍存在的抗生素滥用引起的耐药现象是个不错的治疗方式。这种方式的优点是快速、有选择性、耐受性好,提高组织的氧化作用,去除坏死组织,清除细菌、缩小创面、促进愈合、无痛的优点。但该方法不适于凝血功能异常、对蛆过敏的患者,也不适于较深的隧道型创口。目前国内关于蛆虫生物清创相关研究仍处于初期阶段,蛆处理创面仍有待进一步推广。