高医学技术的概念与价值

12.1.1　高医学技术的概念

高医学技术（medical high technology）是现代医学发展到一定程度的概念，主要指应用于临床的高医学技术。它是综合利用生物学、物理学、化学等现代科学的最新成果，在人体器官、组织细胞、分子或基因水平对疾病病因和机理、形态和功能的变化等进行系统研究，从而达到对某种疾病进行有效诊断或治疗的新方法。临床高医学技术主要包括高级诊断技术和治疗技术。生命维持技术、生殖技术、加强医疗技术、遗传学和基因技术、心肺监测仪、新生儿监测仪、治疗用加速器、移植技术等代表了现代高医学技术的最令人惊叹的领域和成就。

高医学技术有下述几个特点：

（1）高效性

现有用于临床的高医学技术的效果是十分明显的。高效性应该是高医学技术得以应用的前提。高诊断技术不仅能达到早期、准确的目的，而且快速、方便；高治疗技术往往能有效控制疾病和根除疾病，使病人起死回生。

（2）多学科合作

高医学技术的研究和应用，往往是多技术、多学科综合作用的产物和结晶。

（3）费用昂贵

由于这类技术的技术含量高，应用的难度和风险大。因此，目前在临床应用的各种高医学技术的费用都是十分昂贵的。如在美国，心脏移植要花费15～20万美元；一个患腺苷脱氨酶（ADA）缺乏症的儿童一个月的基因治疗费用高达2万美元。高额的费用往往引发大量的伦理学和社会学问题。在这一意义上，高医学技术本身成为了一种高效、高费用、高风险的稀有资源。

12.1.2　高医学技术的价值

高医学技术的发明和运用以更有效的防病治病为目的。实践已经证明了高医学技术的巨大价值。这类技术对有效的诊断疾病、预防疾病，对弄清许多疑难性疾病的机理机制并最终攻克疑难病症，对维护生命、增进健康、提高生命质量和生活质量及其体现生存价值起到了以往许多医学技术方法不可替代的作用。小儿麻痹症疫苗、病毒性肝炎疫苗的应用，使得千百万人直接受益、终身受益；CT、PCR等诊断技术以其早期、准确、高效、安全的特征为医生和公众欢迎；人工心肺呼吸机、心脏起搏器等生命急救技术、维持技术使一个又一个濒临死亡的病人逃离了死亡线；体外授精、胚胎移植技术给众多不育症患者带来了福音；人工脏器、器官移植的开展也使许多患有严重心、肝、肾、骨髓等器官疾患原本必死无疑的病人获得了第二次生命；基因工程领域将从根本上为诊治人类疾病提供更为广泛的用途、更为有效的手段……这些都是有目共睹的事实。高医学技术的发展和应用，带动和促进了整体医学的发展。高医学技术已成为现代医学重要的、不可缺少的组成部分，是医学发展的重要标志。

正因为如此，现代高医学技术在近年以人们始料不及的速度被引进各家医院，以提高医院的医疗水平和声誉。广大医务工作者也意识到了学习和掌握高医学技术的重要性和迫切性，把它作为自身知识扩充和素质提高的一个重要方面。越来越多的公众和病人因得到受益而更关注于高医学技术，把疾病的治疗和健康的保证寄希望于高医学技术的进一步发展。总之，现代高医学技术运用的价值是肯定的。这种肯定的价值包括：

①科学价值：高医学技术的研究和运用都是严格按医学科学的规律和疾病发生发展规律进行的，在此基础上用于临床而表现出来的诊断、治疗方法和结果的科学合理性、有效性、精确性和有序性正是这种科学价值的体现。

②社会价值：人们在享受高医学技术中得到了真正的好处和实惠，促进了人们的健康，提高了生活质量，对最终促进社会经济的发展和文明的进步，提高劳动生产率起了积极促进作用。

③道德价值：高医学技术的运用以防病治病、维护健康、提高人的生命质量为唯一目的，强调这些技术的合理运用和正确运用。

科学价值是高医学技术的内在特征和前提价值；社会价值是高医学技术应用的目的价值；道德价值是使科学价值和社会价值得以实现的价值保证。三者是协调一致的。真正具有科学价值的高医学技术必定有明确的社会和道德的目的；符合社会需要的高医学技术应该是科学的和道德的；合道德的高医学技术运用，必定能体现科学价值和社会价值。现代高医学技术的价值应该是在实践应用中科学价值、社会价值和道德价值三者的统一。

然而，我们也应该清醒看到，正像任何科学技术所具有的两重性特点一样，高医学技术也不例外，并表现得更为突出。某一技术对某种疾病的救治越有效，存在的风险也可能越大；技术越复杂，对机体的损害可能越明显；技术越高级，相对的费用越高，所涉及的社会伦理问题越多，最终使技术运用的科学价值、社会价值和道德价值三者之间失衡。技术的高度发展和应用会导致道德的难题和分歧，这似乎可以作为现代生物医学伦理学的一句名言。当前为人们所关注的医学道德众多新难题的出现，几乎都是某一高医学技术发展和运用的结果。因此，我们在应用高医学技术的时候，必须以严谨的科学态度、崇高的道德精神和社会利益大局为先的目的原则作为基本要求，合理正确地运用高医学技术。同时，对不同高医学技术所固有的价值作重新的认识，把这些技术的运用同制度、经济水平、观念、宗教、心理、生命质量等密切联系起来。例如，在一个国家和制度下能顺利应用、普遍应用的技术在另一个国家和制度下则可能被禁用。只有充分考虑了与技术运用有关的这些社会、经济和文化因素，才能最大范围、最大限度地提高高医学技术使用的实际价值。

12.1.3　高医学技术涉及的道德问题

有人曾把高医学技术按照其作用的方式、机理和实际的价值和意义分成不同的三个等级进行分析，是很有见地的。

（1）涉及医学上非现代技术所能解决的问题而采用的技术

这些技术并不是针对疾病机理采取的措施，因而不能用它改变疾病自然进程或改变其最终结果的能力来衡量。这类技术往往被用来帮助病人治疗一些一般来说还未被理解的、还未有有效疗法的疾病，如包括对难以驾驭的晚期癌症、老年性痴呆、多发性硬化、中风等采用的支持疗法和维持技术。这类技术费用很高，因为需要大量时间而长期住院、需要大量的医疗和护理。这也是构成今天医疗费用的重要部分。虽然，这类技术的意义和价值有限，但目前这种技术不可取代。

（2）比上述高一个水平的技术，也叫“半路技术”

对有些疾病进程医学几乎无能为力，而它的一些使人丧失功能的作用，医学得费力补偿，这类技术就是用来弥补疾病后果、防止残废、推迟死亡的。突出事例是人工器官的发明、某些器官移植的进展、心脏搭桥术、某些生命维持技术以及癌症治疗中的一些手段都可归为这类“半路技术”。这类技术不是针对疾病机理和本质设计的，并不能根治疾病，而往往花费昂贵。然而，在人们眼中，正是这类技术几乎已成为了医学甚至是科学高技术的代名词，似乎代表了医学的突破性进展和治疗方法的胜利。当然，这类高医学技术对相关疾病的现实有效性、不可替代性是不能否认的。人们仍必须继续去发展、去应用，直到医学真正理解了疾病机理并发明了治疗的新知识。

（3）是那些如此有效、在现代医学中真正有决定意义的“真正的高技术”

如小儿麻痹症疫苗等现代免疫技术；有效对付梅毒、细菌、病毒的高效药物；激素的适当治疗；内窥镜治疗；正在研究中的基因治疗等。这些高技术是基于对疾病的发病机制的基础研究上真正理解得来的结果，可以使我们有可能从根本上去修正或阻止某些疾病。然而，实际的情况是，能有效对付疾病（尤其是疑难病）的这类技术还太少，这有赖于医学基础科学的进一步研究，一旦它成为可行的应用，它就能及时、经济、有效地实施。

以上三种技术都有带来道德问题的可能，但从各国目前所面临的情况看，“半路技术”所引起的道德问题更为普遍和令人困惑。“拔掉插头”这一在医学理论界的流行语，就是要求废除这类半路技术的不恰当应用。尽管人们已清楚，医学应推广真正的高技术，而不是半路技术，但遗憾的是，真正的高技术还没有多到可以足够应付每一疾病和完善到解决某一疾病的全部问题。今天，人们（包括医生和病人）热衷的却是那些昂贵的“半路技术”。不过，某些“半路技术”的运用及效果，从技术本身看是不能怀疑的，这从器官移植术给病人带来的无以替代的好处足以得到证明。在当前，这类技术仍是必不可少的。其实，医学发展在任何时候都有当时的“半路技术”，以此作为更有效手段问世前的过渡技术。我们不怀疑这类被称为“半路技术”的高医学技术，问题在于如何看待、如何合理应用或控制应用这类技术。

高医学技术引起的伦理社会问题很多，但最引人关注的问题集中在下述关联的两个方面：

（1）医疗资源的分配

根据统计，世界80％的资源用于不到10％的人口上，其中主要被大量昂贵的高医学技术所占用，而世界不少国家和地区，尤其是第三世界国家的人民得不到起码的卫生保健。即便在发达国家，被高医学技术占据的大部分卫生经费和资源也仅仅用于少数比例的人。世界卫生组织已看到了卫生资源分配中存在的这种不合理性，提醒了各国重视。目前，高医学技术的不断发展和发明，越来越刺激了医疗的高消费。问题是从一个国家的有限资源考虑和适度发展运用高医学技术以及满足国民中最大多数人基本医疗保健和健康的需要考虑，一个国家要公平分配其有限的卫生资源，应提供多少高医学技术给它的公民？有限经费是用于基本保健和一般疾病的医疗还是用于发展和应用高技术更合理？生命维持技术可以花500万美元让一个大脑广泛死亡的人继续存活，肝、心等移植的费用在中国也都高达20万元，而需要这类技术的病人成千上万，谁都要的结果是国家、社会不可能提供这部分经费。国家政策如果向高技术倾斜，那必定会影响一般人的保健和社会福利，难免造成人们道德和经济上的障碍，引起全社会公民的关注甚至反对。美国推行的“晚期肾病医疗计划”每年要花费20多亿美元，其中包括公民免费享受肾透析仪，受到了公众的指责。这种高技术运用与资源分配的情况在一些不发达国家可能引起的经济上、道德上的冲突会更为强烈。

卫生资源的宏观分配是政府对高医学技术制定政策所必须面对的。另外，高医学技术的具体应用还存在的道德问题是，作为稀有资源的高医学技术并非人人能享受得到，如器官有限，费用限制等。谁有资格优先受用这些高技术？其标准是什么？当然，这种微观分配的合理性很大程度上取决于宏观分配更为合理的基础上，才能作出更合理的回答。

【案例】12-1　生命维持系统

病人S，男，43岁，某县副县长，1989年因患重症肌无力入加强医疗病房治疗。入院后病人做了胸腺切除术，后见肺部感染并扩展至胸腔，通过胸部切开、引流和使用抗菌素，感染得到控制。但经常发生重症肌无力危象，病人靠生命维持系统存活。病人住院8个月，医疗费为24万元人民币，相当于当时120人一年的收入。

这个例子提出了，当国家医疗资源极为有限时，应用高医疗技术花那么多钱来换得一个难治或不治之症病人症状的暂时缓解是否值得？谁都能享受这种高医学技术吗？在应用先进的高医学技术后，医疗费用猛增，使资源本就稀少的发展中国家更难承受。卫生资源不公正分配及其浪费是发达国家甚至是发展中国家最为严重的问题，而高医学技术是最重要的促进因素。

（2）代价与生命质量

高医学技术，尤其是像“半路技术”的应用，提出了人们非常关切的伦理学问题。生命维持技术、加强医疗技术在大多数情况下的应用，往往只能够延长死亡、或使永久性失去意识的病人维持生物学生命，或使患不治之症的临终病人多活一些时间，但不能逆转他们致命的病情。同时也往往置医务人员、病人、家属和社会于伦理困境之中。高医学技术的运用要不要考虑被救治者生命的质量以及为之付出的多方面的代价？什么是病人的最佳利益？如何尊重病人的自主权和自我决定权？我们是否要去延长那些濒于死亡的病人的生命？延长不治之症病人的生命到何种程度才合适？

【案例】12-2　PVS者妻子的理智决定

一位研究中国历史的研究员患中风，陷入永久性植物状态（PVS）。他完全依赖喂饲管，完全丧失意识达8年之久。由于专门为他设计的高营养、高级加强监护治疗和护理，使他成功地克服了一次又一次感染，以致体重比刚住院还有所增加。虽然他面无表情，但看起来比10年前还健康一些。他的妻子是联合国高级雇员，为此回国后一直在他床边照料，直到他完全失去意识。当医生告之她的丈夫不可能再恢复意识了，她决定回联合国工作。临走时，她对医生说，当他心脏停止跳动时，只需通知一下她就行了。她完全信任他的研究所去安排葬礼，她也许不会参加这个葬礼。

此案说明，这个病人在她家人的心中已死了。但在现代高医学技术维持下，政府要支付大量的钱去维持他的生长功能和单纯存在。他的生命已经不再是自然或正常给予的，而是由高技术人工创造的特殊存在。用高医学技术去维持一个无价值或负价值的生命，不可能提供其生活质量，而又要占用令人望而生畏的原来本可发挥更大效益、使更多人受益的巨额的卫生资源，这只能是高技术运用的悲哀，是不可取的。

高医学技术的伦理学问题，还涉及生命质量和资源分配以外的其他众多方面，尤其是与文化和传统观念发生冲突。如前所述的试管婴儿技术涉及了婚姻与生育传统、家庭亲子关系、胚胎地位等；无性繁殖技术可能走向极端而给人类带来新的困惑；器官移植涉及死亡时间的确定和死亡标准。

本章将重点论述器官移植与基因工程技术。