辅助检查的选择和应用

9.3.1　辅助检查的地位

现代医学技术发展最为迅速而有效的是诊断技术。新型多功能彩色B超、核磁共振CT、电子纤维镜技术、免疫学技术、遗传学基因诊断技术等一系列新的诊断技术的不断问世，使临床辅助检查技术水平得到了很大的提高，增强了医生的感官能力、扩大了医生的视野、丰富了医生的思维，使医生能够在更大范围和更深的层次上获得疾病过程较为精细的资料，因而改变了以往临床资料的模糊性和表面性。临床诊断需要科学的精确性。机体的病变是十分复杂的，即使是最有经验的医生也不可能完全凭主观和经验进行判断。某些疾病的早期，没有明显的症状和体征，单凭医生肉眼和双手的生理感觉是无能为力的。辅助检查却提供了早期诊断方法。譬如甲种胎儿球蛋白（AFP）配合B型超声波检查，可以在临床症状出现前较早地发现肝脏是否有恶变情况以及早期发现恶变物的大小、位置等。辅助检查的临床诊断价值越来越大，它在临床诊断中的地位越来越受到充分的肯定。

9.3.2　辅助检查的局限性

辅助检查也有其自身固有的局限性。大多数的辅助检查往往只能反映疾病某一瞬间的状况，不能反映疾病的全过程；只能偏重于局部的观察，不能反映疾病的全部。由于疾病本身的复杂性、病人个体差异性、临床表现的不稳定性和多变性等都会导致辅助检查结果的变化和偏差。对患同一种疾病的不同病人、不同病人疾病的不同阶段都可以出现不同的结果。其他的因素如标本选取的典型程度、仪器精确度、实验环境、试剂纯度、个体反应差异、操作者掌握技术水平等都可能影响结果的正确性。另外，检查的损伤性也是辅助检查局限性的重要方面，往往导致医源性疾病。常用的放射诊断中的X线透视、造影等均可能对病人身体造成不同程度损伤，如伤害生殖细胞、致畸；光学内窥镜如肠镜、支气管镜造成对管壁的机械性损伤。据报道，支气管内窥镜医源性疾病的发生率为0.8％～1.7％，死亡率达0.1％～0.24％。这不能不引起医务人员的注意。

然而，在现实的医疗实践中，不少医务人员则过分地依赖和迷信辅助检查，从而导致临床思维僵化。具体表现在：①不恰当的常规。医生缺乏针对性地把某些辅助检查作为常规和习惯；②不必要的精确。不从疾病和病人的整体出发，而是为了获取某个“精确”的数据，即使在诊断明确后医生仍让病人去做不必要的、重复的检查；③虚假的客观性。客观数据的偏差和不准确是现实存在的，但不少医生往往一味迷信辅助检查的结果。其实，有时候客观数据不比主观判断更有价值；④多余检查。在临床，辅助检查大包操已成为常事；⑤对信息选择的疏忽。当医生集中注意于技术操作和数据流量时，却疏忽了具有同样价值的信息来源：这就是病人、病人的感受和情感。

过分迷信和依赖辅助检查而造成的滥用以及这种滥用对病人的伤害、导致的医患关系物化以及医生临床思维的滞化等，都要求我们临床医生必须客观正确地认识辅助检查在医学诊断中的地位、作用和不足，一切对病人的安全、健康负责。

9.3.3　辅助检查的伦理规范

（1）辅助检查必须是确实需要的

辅助检查应在一般检查和常规检查基础上，根据病人疾病的具体情况有目的、有选择地应用。一方面要避免怕麻烦、图省事、该做的检查不做的失职行为；另一方面也要避免盲目地、过多地“大撒网”式的检查而增加病人的经济负担以及肉体痛苦，影响病人的康复。

（2）优化辅助检查项目和程序

在能达到确诊或基本能达到诊断的前提下，应尽量减少检查项目，尤其要避免意义、目的类同的检查。例如，临床上结合病史和体征，用钡餐造影术或纤维胃镜皆可基本确诊胃部溃疡或胃部肿瘤，医生选择其一即可。选择了PCR技术诊断病毒性肝炎诊断，再选用相对不灵敏的血凝法、酶标法就不合理。总的说，辅助检查的程序原则是：简单的检查先于复杂的检查；无害的检查先于有害的检查；便宜的检查先于昂贵的检查。这就是辅助检查的最优化原则。这既是从快速简便和准确有效诊断疾病考虑，也是从医院工作量、病人所承受的痛苦、经济负担、医药社会资源等方面考虑。特别对昂贵的、痛苦较大甚至有危险的检查，更要持负责、慎重的态度。

（3）对有害或可能对病人产生不良影响的检查应做到知情同意

这类辅助检查在事前应向病人讲明检查的必要性、可能出现的意外、注意事项等，病人同意后方可施行。对一些新检查手段或试验性检查均需经病人知情同意，在没有把握的情况下不能随意乱用。这也意味着：作为对病人负责的医生决不做无意义的或意义不大的检查。选择什么样的检查项目一定要以病人利益为重，谨慎从事，避免医源性损害。为了自己做实验获取数据的目的或为了个人练习获取业务知识的目的，未经病人许可，同时又置病人痛苦和安危而不顾，做无意义或意义不大的检查都是道德所不允许的。

（4）客观估价辅助检查在诊断中的意义

如前分析，辅助检查只是临床诊断的辅助手段，其结果也只能是参考性的。轻视病史，忽视一般检查和常规检查，盲目依赖辅助检查，仅凭辅助检查结果直接作诊断的结论，难免会导致误诊。例如，临床上有的肛肠科医生不习惯做方便、简单而又能早期发现的常规肛门指检，而习惯于直肠镜、纤维肠镜。这样做一是可能延误诊断、延误病情，二是造成不必要的浪费。