子宫平滑肌肉瘤

【临床资料】

患者女，41岁。6年前查体发现子宫肌瘤，近年肌瘤逐渐增大，近来月经量增多，周期紊乱，为手术治疗而入院。

查体：体温：36.7℃；脉搏：85／min；呼吸：24／min；血压：135／90mmHg（18.0／12.0kPa）。全身皮肤无黄染，浅表淋巴结无肿大，无肝炎、结核史。

实验室检查：白细胞：5.45×109／L；红细胞：3.21×1012／L；血红蛋白：90g／L；尿、便常规（－）。

【影像学检查】

1.X线　胸部平片示双肺多发结节，考虑为转移性病变。

2.MRI　盆腔MRI平扫示子宫体积增大，右后壁黏膜下可见一巨大类圆形肿块，直径约9cm，与子宫肌分界不清，突向宫腔。T1WI上肿块呈不均匀等信号，中心可见片状高信号影，脂肪抑制成像后信号强度未见减低（图125a）；于T2WI上呈不均匀等信号，其内可见大片高信号影（图125b）。增强后，于T1WI上肿块强化程度较正常子宫肌略低，内部可见大片低信号未强化坏死区（图125c）。

3.核素显像　PET-CT检查：双肺可见多发、大小不等、高代谢软组织结节；子宫体积增大，密度不均，其内可见一不均匀高代谢肿块，全身其他脏器未见异常代谢（图125d），考虑为子宫恶性肿瘤伴肺转移。

【诊断与鉴别诊断】

本例病变需要进行鉴别的子宫肿瘤和肿瘤样病变有：子宫腺肌症；子宫内膜癌；混合性苗勒管肿瘤；变性和未变性子宫肌瘤。这些病变在MRI上大多具有典型表现而易于鉴别。

1.子宫腺肌症　T2WI上表现为边界不清的低信号肿块，有时可见代表异位腺体的高信号影，T1WI上其内可见多发、散在高信号出血点。

2.子宫内膜癌　为起源于内膜的肿块，弥漫累及内膜或表现为局灶性不规则肿块，呈等T1稍长T2信号，伴或不伴肌层侵犯。

3.混合性苗勒管肿瘤　为侵犯子宫内膜的肿块，MRI信号表现不具特征，易与内膜癌混淆。

4.未变性子宫肌瘤　表现为T2WI上边界清楚的低信号肿块，T1WI上与子宫肌层呈等信号而分辨不清。

5.变性子宫肌瘤　MRI表现与肌瘤的变性类型相关，肌瘤囊性变、黏液样变于肌瘤内可见大片长T2信号，而肌瘤红色变则于肌瘤内可见短T1信号，与肌瘤恶变的信号表现相似。国外学者认为，当肌瘤内有大片出血、坏死和（或）肌瘤形态不规则、边界不清时，要警惕肌瘤恶变的可能。本例患者不属于典型肌瘤，但仅根据MRI表现，尚难提出肌瘤恶变的确切诊断依据。

【手术病理结果】

子宫平滑肌肉瘤。

【讨论】

子宫平滑肌肉瘤是罕见的女性生殖系统恶性肿瘤，约占所有子宫恶性肿瘤的1.3%，但其恶性程度高、病程短、易复发转移，预后不良。子宫平滑肌肉瘤可原发，也可由子宫肌瘤恶变而来，国内报道后者的发生率为0.4%～0.8%。超声检查是妇科最常用的影像学检查方法，对子宫肌瘤的检出率高，但难以判断其是否恶变。CT上，肌瘤多与正常子宫肌呈等密度而分辨不清，仅当肌瘤体积较大可显示子宫增大、变形或肌瘤发生变性时显示子宫密度不均，对子宫肌瘤的定位、定性诊断均差。MRI软组织分辨力高，可清楚显示子宫各解剖带，对子宫肿瘤的定位、定性诊断价值均高。PET检查对鉴别子宫肿块的良恶性具有很高的敏感性和特异性，而且同时可评价患者全身情况，但难以判断恶性病变的确切起源组织。我们认为当MRI检查怀疑子宫肌瘤恶变时，应行PET检查，除可准确判断病变的良恶性外，还可评价患者的全身情况，有助于临床制定最佳治疗方案。

图125　子宫平滑肌肉瘤
a、b.MRI平扫：于T1WI上肿块呈等信号，中心可见片状高信号影，脂肪抑制像上信号强度未见减低（a）；于T2WI上病变呈不均匀等信号，其内可见大片长T1长T2信号影（b）；c.MRI增强检查：于T1WI上肿块强化程度较正常子宫肌略低，内部可见大片低信号未强化坏死区；d.PET-CT检查：双肺可见多发、大小不等、高代谢软组织结节。子宫可见一不均匀高代谢肿块

（李亚军　白人驹　刘广宇）