不典型脑脓肿

【临床资料】

患者男，27岁。入院前两年无明显诱因间断头疼，程度不重，可自行缓解，未就医。入院前5d头痛加重，位于右侧头部，并出现口角偏斜，左肢浅痛觉减退，肌力Ⅲ～Ⅳ级。症状逐渐加重，并出现纳差、恶心、呕吐等症状。

查体：体温38.0℃，血压、脉搏、呼吸等均正常。

化验室检查：白细胞升高为10.8×109／L，中性粒细胞升高为79.0%，淋巴细胞下降为14.8%。

【影像学检查】

1.CT　平扫示右额叶大片混杂低密度区，累及右颞叶及基底节区，边界不清。周围环绕低密度水肿，右侧侧脑室受压变形，移位。中线结构受压向对侧移位（图31a）。

2.MRI　平扫示右额叶不规则肿块影，主要位于皮质和皮质下区，为混杂信号，但以T1稍低T2稍高信号为主（图31b、c），病变在DWI上中心呈明显高信号，周边呈稍高信号（图31d）。增强检查示上述病变呈不规则环状强化，边界不清，邻近脑沟内可见大量线样强化影。冠状位显示病变强化影向侧脑室汇集，邻近脑沟、右侧外侧裂池受压变窄，右侧脑室受压变形。中线结构向左侧移位（图31e、f）。

【诊断与鉴别诊断】

本病例为青年男性，白细胞增高，右额叶占位病变，应鉴别的疾病为：

1.脑脓肿　好发于皮质及皮质下区，以水肿和均匀环状强化为其特征性表现，而且脓腔在DWI上应呈高信号，这与本例符合。但本例病变环状强化不规则，周围水肿较轻，不符合典型脓肿表现。

2.神经上皮来源肿瘤　间变性星形细胞瘤或混合性胶质瘤、多形性胶质母细胞瘤肿瘤可呈不规则环状强化，但肿瘤的囊变腔在DWI上多为低信号，而且从临床资料分析，本例为年轻患者，有感染的表现，不支持上述两种恶性肿瘤。

3.转移瘤　病灶亦多位于皮髓质交界区，病变也呈环状强化，易与脑脓肿混淆，但转移瘤所形成的囊壁不规则，囊腔DWI呈低信号，本例患者年龄和病史均不支持转移瘤的诊断。

因此，作者结合临床资料和影像学表现，首先考虑为脑脓肿，但肿瘤性病变不除外。

【手术记录与病理】

打开颅骨见硬膜张力高，剪开硬膜，见脑组织肿胀，于右颞穿刺脑组织，抽出脓液约30ml。术后症状逐渐好转。

临床最终诊断：右额颞脑脓肿。

【讨论】

图31　不典型脑脓肿
a.CT：平扫，右额叶大片混杂低密度区，累及右颞叶及基底节区，周围环绕低密度水肿；b～e.MRI：平扫，T1WI病变呈混杂稍低信号；T2WI病变呈混杂高信号；DWI病变中心呈明显高信号，周边呈稍高信号；增强检查，病变呈不规则环状强化，邻近脑沟内可见大量线样强化影

脑脓肿致病原因有多种，其中耳源性或鼻窦源性、血源性脑脓肿最为常见。皮髓质交界区是血源性脑脓肿的好发部位。典型的脑脓肿壁边界较规则，在T1WI上呈等或稍高信号，在T2WI上呈带状低信号，介于脓腔和周围水肿的高信号之间，具鉴别诊断价值。脑脓肿的脓液中蛋白及坏死细胞碎屑会使脓腔内水分子弥散受限，DWI表现为高信号，而肿瘤内部坏死囊变的液性部分DWI常为低信号影，ADC值较高，可鉴别两者。增强检查脓肿壁常呈均匀环状强化。脓肿较小时，多具备上述典型表现，但当病灶体积较大时，此较具特征性的表现变得不明确，病灶可达脑表面或脑室壁，累及脑膜或室管膜。本例脑脓肿虽在DWI上呈高信号，但其不规则环状强化不典型，但回顾分析可发现病灶邻近脑沟内可见多发线样及点状异常强化影，应为脑膜受累及邻近血管充血的表现，高度提示为炎性病变。

总之，典型的脑脓肿影像学具有一定的特征性，诊断较容易，而不典型脑脓肿与肿瘤鉴别较困难，仔细分析其影像表现并密切结合临床及化验室结果常能做出正确诊断。

（孙志华　张云亭）