手术部感染预防与控制制度

（一）人员管理

1．在手术部的工作人员和实施手术的医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程。

2．进入洁净手术部清洁区内的人员应当更换手术部专用的产尘少的工作服。手术人员不能戴首饰、耳饰、擦亮甲油或戴假指甲，不允许有自己的衣服外露。外出人员及时更换鞋、衣。

3．实施手术刷手的人员，刷手后只能触及无菌物品和无菌区域。刷手方法和消毒剂详见《医院消毒技术规范》。

4．穿好无菌手术衣的医务人员限制在无菌区域活动。

5．手术结束后，医务人员脱下的手术衣、手套、口罩等物品应当放入指定位置后，方可离开手术室。

6．参观人员应佩戴标识，由专人领至指定位置。人数控制在2～4人。

7．手术室工作人员患有上呼吸道疾病或皮肤病（如痈、疖）时一律不准进入手术间。

8．手术病人进入手术部，必须更衣、戴帽、换鞋，接送病人采用双车法。

（二）环境管理

1．布局合理，符合功能流程和洁污区域分开的原则。功能分区应当包括：无菌物品储存区；医护人员刷手区；患者手术区域；污物处理区域。各区标志明确，设专用通道，区域之间有实际屏障，避免交叉污染。

2．手术室的门在手术过程中应当关闭，尽量减少人员的出入。

3．洁净手术部的物品应分别采取有效的净化流程，各通道应符合功能流程。

4．洁净手术部的净化空调系统应当在手术前30分钟开启，手术部清洁工作应在每天手术结束后、净化空调系统运行时进行，达到自净时间后关机。

5．各级手术间应设置感应式自动推拉门，并设有自动延时关闭设置，室内温度宜22～25℃，湿度以40%～60%为宜。手术间的门，除物品及人员通过时均应关闭。

6．负压手术部用物必须保持整齐、清洁，表面无尘，地面无碎屑、无污迹。定期清洗与保养。

（三）消毒隔离

1．手术室实施标准预防并根据疾病传播途径采取接触、空气、飞沫的隔离预防措施。配备非触摸式洗手设施，严格手卫生管理。洗手刷或海绵块、擦手毛巾一人一用一灭菌。

2．手术间物品摆放整齐，保持清洁无尘、无血迹。私人物品或书报一律不准携入，严禁在手术间内做敷料。因抢救借出的物品，一律经消毒处理后方可放回原处。

3．手术过程中应严格控制血液、体液的污染扩散，一旦污染，立即实施控制措施。

4．术后污染的器具应送消毒供应中心按《消毒供应中心管理规范》中器械清洗、消毒、灭菌程序处理后备用。

5．手术中对病人做好手术护理记录，每月5日前上报清洁切口感染情况，协同相关科室及医院感染控制处研究感染原因，及时纠正。

6．接送病人手术平车应用交换车，并保持清洁，平车上的铺单要防水、防渗，一人一换。

7．手术室用房的墙体表面、地面和各种设施、仪器设备的表面，应当在每日开始手术前和手术结束后进行湿式擦拭方法的清洁、消毒，墙体表面的擦拭高度为2．0～2．5m。未经清洁、消毒的手术间不得连续使用。

8．不同区域及不同手术用房的清洁、消毒用品应当分开使用。用于清洁、消毒的拖布、抹布应当是不易掉纤维的织物材料。

9．手术室应当选用环保型中、高效化学消毒剂，根据消毒灭菌效果监测资料选择有效的消毒剂，周期性更换，避免长期使用一种消毒剂导致微生物的耐药性。

10．手术使用的无菌医疗器械和敷料等用品应当达到以下基本要求

（1）手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须达到无菌，无菌物品应当存放于无菌物品储存区域。

（2）一次性使用的无菌医疗器械、器具不得重复使用。

（3）医务人员使用无菌物品和器械时，应当检查外包装的完整性和灭菌有效日期，包装不合格或者超过灭菌有效期限的物品或肉眼可见污垢的器械、敷料和物品不得使用。

（4）获准进入手术部的新设备或者因手术需要外带的仪器、设备，使用前必须对其进行检查，应按手术器械的性能、用途做好清洗、消毒、灭菌工作后方可使用。

（5）进入手术部无菌区和清洁区域的物品、药品，应当拆除其外包装后进行存放，设施、设备应当进行表面的清洁处理。

（6）手术部工作人员应掌握器械清洗、消毒相关知识，对可重复使用的医疗器械应按正确的器械清洗、保养及灭菌的方法进行。耐热、耐湿物品首选压力蒸汽灭菌，备用刀、剪刀等器具可采用小包装进行压力蒸汽灭菌，避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。特殊污染（炭疽、破伤风、气性坏疽等）器械按高水平消毒－清洗－灭菌程序进行。

（7）连台手术需重新按照外科手术刷手法后再进行下一台的手术。

（8）在无菌区内只允许使用无菌物品，若对物品的无菌性有怀疑，应当视其为污染。不得在手术者背后传递器械、用物，坠落在手术床边缘以下或者手术器械台平面以下的器械、物品应当视为污染。

（9）手术后的废弃物管理应当严格按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类、处理。

（四）感染性手术医院感染预防控制措施

1．术前

（1）已知具有感染或传染性的手术患者，手术医师应在手术通知单上注明感染性疾病名称。

（2）感染性手术应安排在感染性手术专用手术间内实施，条件受限时则应安排在当日最后一台。

（3）患有空气或飞沫传播疾病的手术患者，则应安排在负压手术间内进行，负压手术间应查看负压值并记录。

（4）患有空气或飞沫传播疾病的手术患者应戴外科口罩实施转运。

（5）医务人员应在遵循标准预防的基础上，根据病原菌的传播途径遵循相应隔离技术标准操作规程。若为甲类传染病患者，手术人员在日常手术着装外应加穿抗湿的防护服；若为空气传播疾病的患者，手术人员应戴呼吸防护器（如N95口罩），若可能发生体液暴露，应穿抗湿防护服和鞋套，戴防护面罩。

2．术中

（1）凡参加手术人员进入手术间后不得随意外出，手术间外应配备1名巡回护士，以便传递短缺物品。

（2）术中应保持手术间房门关闭，负压手术间应经常观察其负压维持情况。

（3）严禁参观手术。

3．术后

（1）传染性疾病或感染性疾病手术用的物品、仪器等进行单独终末消毒。

（2）传染病人的体液、洗液必须经消毒处理后废弃。

（3）手术中使用的物品使用清洁包布集中打包，由手术间外护士使用清洁污衣袋收纳。注明感染性标志后，由相关部门按照相应标准操作规程处理。

（4）可重复使用的污染器械、器具和物品的处理操作流程应遵循CSSD相关规范要求。

（5）普通手术间：医务人员在手术间按照规定脱卸防护用品；负压手术间：医务人员在缓冲间脱卸防护用品，脱卸防护用品时应严格遵循《个人防护装备（PPE）穿脱标准操作规程》。

4．环境清洁

（1）空气：普通手术间动态空气净化器应继续开启至少30分钟；负压手术间负压循环应继续开启至少30分钟，并使用相应有效浓度的消毒剂喷洒消毒回风口过滤网，消毒时间达到30分钟后再拆卸清洗。

（2）物体表面：清洁消毒人员应按照相应隔离标准规程的相关要求做好个人防护，先使用清水擦拭各种物体表面，注意擦拭顺序应从污染较轻的表面到污染较重的表面；再使用相应浓度的消毒剂擦拭，保留30分钟后再使用清洁抹布清除残留消毒剂。

（3）地面：地面有明显污染时，应先使用消毒剂覆盖消毒，再按照常规清洁消毒程序处理。

（五）接台手术医院感染预防与控制

1．物品

（1）物品：由专人使用清洁的容器或标本袋运送至标本间。

（2）废弃物：将分类收集的固体废弃物，通过污染走廊或采取隔离转移措施，运送到污物间；将液体废弃物通过专用池直接倒入下水道（有完善污水处理系统的医院），或者消毒后倒入下水道。每日清洁消毒容器。

（3）医疗器械：重复使用的医疗器械应立即置于整理箱内，通过污染走廊和通道或采取“隔离转移”措施运送至CSSD进行集中处理。

（4）手术床单位：立即拆卸床单、被套等织物，置于抗湿污物袋内，通过污染走廊或采取隔离转移措施，运出手术间。手术床、床栏等没有明确污染时，清水擦拭即可；被血液体液污染时，还应消毒。

（5）仪器表面：如呼吸机、监护仪、输液泵、微量注射泵等，尤其是频繁接触的仪器表面如按钮、操作面板等，应用75%乙醇擦拭或按照仪器使用说明要求进行保洁、消毒处理。

（6）常用诊疗用品：如听诊器、血压计等，没有明显污染时，清水擦拭即可；被血液体液污染时，还应消毒。

2．地面　当无明显污染时，清水擦拭即可；被血液体液污染时，还应消毒。

3．人员

（1）手术人员应在手术间脱掉手套、手术衣，非接台手术人员洗手后方可离开手术室；接台手术人员应重新进行外科手消毒，再按要求更衣、戴外科手套。

（2）接台麻醉师和巡回护士等应重新洗手，根据需要戴手套。

（3）口罩：手术人员应戴一次性使用外科口罩，必要时带一次性使用防护口罩、防护面罩，口罩潮湿或被血液、体液污染时应及时更换。

4．空气

（1）普通手术室：有人情况下应使用对人体无毒无害且可连续消毒的方法，无人情况下可使用紫外线灯照射消毒。

（2）洁净手术室：清洁工作应在净化系统运行下进行。负压手术间应在负压下持续运转15分钟再进行。清洁工作完成后，不同级别手术间应运行一定时间达到自净要求后，方可进行下一台手术。

5．清洁用具

（1）不同区域的清洁用具专区专用，用后专池或专室清洗、消毒、晾干。

（2）抹布应做到每清洁一个单位一清洗，不得一块抹布连续擦拭两个不同的医疗表面。

（3）每个拖布清洁面积不宜超过20m2，清洁过程中应随时清洗拖布或更换清洁的拖布，不得一把拖布连续擦拭两个不同的手术间。

（4）洁净手术间的清洁用具应使用不易掉纤维的织物材料制作。

（5）清洁与感染手术室用洁具应分室分池（抹布与拖布分高低水池）清洗。

（六）洁净手术部空气净化设备的日常管理

1．对清洁区域内的非阻漏式孔板、格栅、丝网等送风口，应当每周进行清洁。若有污染，则应随时清洁。对清洁区域内回风口格栅应当使用竖向栅条，每天擦拭清洁1次，每周彻底清洁。

2．对滤料层应按照规定更换。新风入口过滤网：每周2次清扫。

3．负压手术室每次手术结束后应当进行负压持续运转15分钟后再进行清洁擦拭，达到自净要求方可进行下一个手术。过滤致病气溶胶的排风过滤器应当每半年更换1次。

4．热交换器应当定期进行高压水冲洗，并使用含消毒剂的水进行喷射消毒。

5．对空调内部加湿器和表冷器下的水盘和水塔，应当定期清除污垢，并进行清洁、消毒。

6．对挡水板应当定期进行清洁、消毒。

7．对凝结水的排水点应当定期进行检查，并进行清洁、消毒。

（七）监测

日常监测

（1）每天可通过净化自控系统进行机组监控并记录，发现问题及时解决。

（2）空气细菌浓度监测

①静态监测：每个月对各级别手术部至少进行1间静态净化效果的监测并记录。

②动态监测：Ⅰ～Ⅱ级每月监测一次，Ⅲ～Ⅳ级每2个月检测1次。

（3）静压差：运行动态监测，在手术开始时，直接读取手术间门口外仪表数据并记录。

（4）相对湿度：Ⅰ级每2日监测1次，Ⅱ～Ⅳ及每周监测1次；在手术缝合时由室内仪表直接读取。

（八）年检

实行静态检测，每1～2年1次，应测项目为截面风速（Ⅰ级）换气次数（Ⅱ～Ⅳ级）、洁净度、沉降菌细菌菌落总数、静压差、新风量。检测方法按GB50333的规定执行，应由有资质的工程质量检验单位进行检测。

过滤器更换周期见表4－1。

表4－1　过滤器更换周期