手术室管理制度

一、感染管理制度

1．人员管理

（1）凡进入手术室的工作人员必须更换衣、帽、裤、鞋，不准带私人用物进入工作区。

（2）入室人员进入限制区必须戴圆顶帽、口罩。

（3）工作人员每年进行1次体检，按规定注射乙肝疫苗，患有传染病者不得入室工作。

（4）手术病人入室前，必须更换清洁衣、裤，戴帽及穿脚套。

（5）进入手术室的推车轮须经消毒后进入半限制区。

（6）工作人员外出必须更换工作衣、帽、裤、鞋。

2．参观制度

（1）非本室人员及非手术人员未经许可不得入内。

（2）进修、实习人员必须遵照上述规定执行，实习人员须由带教老师带领，不得单独进入手术室。

（3）参观人员须经医教科或护理部同意后，更换衣、帽、裤、鞋，戴口罩，并在指定区域活动，不得任意穿行。

（4）参观后离开手术间前应将参观用物归还原处。

（5）专用拖鞋每日用消毒液浸泡后，清洗晾干备用，鞋柜用消毒液擦拭，每日1次。

（6）参观时应遵守无菌原则，距离手术无菌区域33．3cm以上。

（7）保持室内清洁、安静，不准吸烟。

（8）参观者必须遵守手术室的各项规章制度。

（9）病人的直系亲属一律不准参观手术。

（10）晚、夜班谢绝参观。参观人员必须严格控制，每台手术可有进修生2人、实习生1人参观。主管护师、护士长、巡回护士有权管理。

二、消毒隔离制度

1．严格划分限制区（无菌区）、半限制区（清洁区）、非限制区（污染区），区间有明显标志，严格遵守三通道原则，手术间按无菌、非无菌、污染手术分室。

2．认真洗手，严格按照洗手的消毒方法与步骤进行，每月对手术医师、洗手护士的手指做一次细菌培养，要有据可查。

3．浸泡液及乙醇每日测比重，每周更换容器及消毒液1～2次，要有记录。

4．手术医生和器械护士戴上无菌手套后应严格执行无菌操作规程。

5．巡回护士应做好充分准备，尽量减少外出和走动，手术间的门不要随便打开。

6．接台手术人员在两台手术之间要洗手、消毒手臂及更换无菌手术衣、手套，并用消毒液擦拭物体表面及地面。

7．做好各类物品的终末消毒。

8．手术间紫外线要求：功率≥30W／m3，灯距地面＜2．5m，配有紫外线反光罩，辐射强度＞70μW／cm2。

9．凡需要手术的病人术前一律查肝功能、乙肝全套抗原抗体、HIV抗体，阳性者按传染病隔离技术要求执行。

10．实施特殊感染手术时，严格按特殊感染手术后处理要求执行。

三、特殊感染手术、隔离手术管理制度

1．以就地手术为原则，采用一次性敷料、器械、针筒为好，门口挂隔离牌。

2．术中的纱布、敷料及其他能燃烧的物品应全部焚烧。

3．器械、针筒、搪瓷盘应浸泡于0．5%过氧乙酸中30min，经2次高压蒸汽灭菌后再处理，包上应贴有红色传染病标志卡。

4．未使用过的物品集中打包，贴上红色传染病标志卡，高压灭菌后做常规处理。

5．一切接触病人的用物包括推车、被褥应放置手术间内（布类要松散，带盖的盒要打开），用甲醛加热法熏蒸消毒，12．5ml／m3封闭24h。

四、手术间管理规定

1．每个手术间设负责护士1或2名，负责其全面质量管理。

2．建立手术间基数物品检查登记本、手术间物品定位示意图以及物品基数卡，以便管理。

3．手术间内大件物品应标明房间号，定位放置，保持序号与房间号一致。

4．手术间内小件物品全部入壁柜。壁柜内物品应按层摆放，定类、定位、定数、定卡。每天术毕由巡回护士负责物品补充、物品归位及卫生清洁，填写手术间物品检查登记本，并签名；每周由负责护士总查。

5．药品、消毒物品应贴有标签，每周由指定护士负责检查、更换及补充。

6．电路，医用供气、供氧、空调系统等设备，每周由专管技师负责检查、维护及检修。

7．值班护士每天对各手术间进行1次全面核查，并登记、签名。

五、无菌物品管理制度

1．无菌物品应放在无菌室集中管理，室内通风、干燥、环境清洁，无杂物、无蝇、无尘，应有纱门、纱窗。

2．无菌物品柜清洁通风，应有专人检查，所有物品均应注明消毒、灭菌日期，无菌包按顺序排列，标记清楚，无过期物品，无菌物品有效期7d，过期则不可再用，应重新灭菌。

3．无菌包体积不应超过30cm×30cm×40cm，包布大小合适，容器无破损，大、中型包中间及包布的反折处各放规定的化学试剂。

4．浸泡器械的消毒液量应足够，器械关节应打开，每周更换消毒液，标记清楚，每月做1次细菌培养，要有据可查。

5．敷料桶、碘酒瓶、乙醇瓶要消毒，每周1～2次。

6．乙醇浸泡液测试每日1次，比重保持在0．70～0．75，并有记录、签名。

7．肥皂水、指刷、消毒毛巾等用物每24h消毒1次。

8．已打开包皮的物品和容器等，只限24h内存放于手术间使用，不可再放回无菌敷料室。

9．每月监测无菌物品1次，使灭菌合格率达100%。

10．对特殊病人污染的敷料、器械，应双消毒，再放入无菌室。

六、安全制度

1．定期学习消防安全知识，爱护消防设施，不准移动或搬动做他用，消防器材专人负责，定期更换，定期检查。

2．熟悉手术室的各种电器设备，遵守操作规程，手术结束后，应拔去所有电源插头。电器设备由专人负责，定期检查，发现问题，及时处理。

3．剧毒药品应有专柜贮藏，配上锁，并派专人保管，使用进行登记。

4．易燃物品应安置在通风阴暗处，要求远离火源，专人管理。

5．值班人员应巡视手术室每个房间，负责氧气、吸引器、水、电、门、窗的安全检查及大门的安全检查，坚守工作岗位。

6．非值班人员勿任意进入手术室。

7．手术室内严禁吸烟。

8．接送病人时注意安全，防止碰伤、摔伤。

9．如发现意外情况，应立即汇报有关部门，并向院部汇报。

七、差错事故汇报制度

1．在护理工作中，一旦发生差错、事故，其当事人应立即向护士长汇报，护士长即刻调查核实事故的原因、经过、结果，及时采取改正措施，总结教训。

2．发生严重护理差错、事故后，经科护士长核实后于24h内上报护理部，护理部核实后及时报院部。

3．发生严重护理差错或事故的当事人应于24h内以书面形式将事故发生的原因、经过、结果递交给护士长。

4．发生护理差错或事故后，应积极采取有效措施，将差错或事故对病人造成的人身损害降至最低限度。

5．根据部门规章制度的诊疗护理规范、常规将事故或差错定性。

6．发生护理差错或事故后，与该事件相关的物品，如输液瓶、血袋、药品、化验标本、手术器械、护理记录应妥善保管，不得销毁、涂改、伪造。

7．根据护理差错、事故性质调查结果及当事人本人的认识，结合差错、事故处理“五不放过”（原因、经过、结果、措施、教训）原则，做出相应处理。

8．建立护理差错、事故登记本，根据“五不放过”原则，及时记录所发生差错、事故的内容，由护士长负责并安排组织讨论，当事人做口头及书面检讨，并备案归档。

9．科内强化护理安全教育，加强对护理差错、事故防范措施的学习与考核，并将考核成绩与奖惩挂钩。

10．实习护士发生差错、事故时，根据事件的性质、发生原因、经过及造成的后果等，由带教老师和护士酌情分别承担一定的责任。

八、清洁卫生制度

1．保持手术间内医疗物品清洁整齐，每日手术前后用清洁湿抹布擦拭手术间壁柜、无影灯、器械车、手术床、桌面、窗台、门框、高频电刀等表面1次，术毕用含氯消毒液彻底清洁地面。

2．走廊及辅助间每日用清水清洁3次。

3．手术拖鞋一用一洗一消毒，每周擦拭鞋柜，每天更换外出衣1次。

4．每月对手术间的四壁、门、窗及室内各用物进行大清扫，并用清洁剂擦拭墙面及其他物品表面。

5．接送病人采用交换车或单车（每次出入经消毒液地垫擦拭），每天清洁并更换被单。

6．所有进入限制区的物品、设备，应拆除外包装、擦拭干净方可推入。

7．每月做室内空气培养1次，细菌数应≤200cfu／m3。如不合格，必须重新关闭消毒，再做培养，合格后方可使用。

8．若为洁净手术室，清洁工作应在净化空调系统低速运行状态下进行，并定期进行维护、清洁及消毒工作。具体要求如下：

（1）每周清洗回风口、新风管初级过滤器，每月消毒空调管道系统，定期更换过滤器。

（2）每日手术前净化系统应提前0．5h开机。长时间不用的手术间除做好风口等的清洁工作外，应提前3h开机。

（3）严格洁污流线，避免交叉感染。

9．污染手术后依不同类型分别按消毒隔离制度处理。

九、借物制度

1．凡属手术室内物品、器械，除抢救使用外一律不准外借。特殊情况，须经护士长同意方可外借。

2．严格办理借物登记手续，凡经护士长同意外借的所有物品，应登记品名、数量，并由借出人及借物人签字。

3．借出的物品、器械如有损坏或遗失，要即时追查，照价赔偿。

4．外借物品、器械归还后，应先进行清洁消毒处理，再灭菌后方可使用。

5．进修、实习医师一律不准外借任何器械及物品。

（王慧玲）