入院护理评估

1.一般情况的评估

姓名：刘某；性别：男；年龄：21岁；职业：学生；民族：汉；籍贯：山西省；婚姻状况：未婚；文化程度：大学；信仰：无；入院日期：××年×月×日；入院方式：步行；病历叙述者：患者本人；病历记录日期：××年×月×日；医疗费用支付形式：医保。

入院诊断：肺结核

主管医生：××；责任护士：××。

2.健康史

（1）既往病史：既往体健，无各种急性或慢性传染病史，否认无外伤及手术史；否认对某种药物过敏史。

（2）个人史：生于原籍，否认去过疫区，无明显毒物接触史或肺结核病接触史；无特殊职业史；无烟、酒嗜好。

（3）家族史：亲属体健，家族中无显性遗传性疾病史，无各种结核病患者。

（4）过敏史：否认药物及食物过敏史。

（5）嗜好：无烟、酒等特殊嗜好。

3.身体评估　T　39.8℃，P70/min，R17/min，BP　110/70mmHg。

发育正常，营养良好，神志清楚，查体合作，急性病容。全身皮肤及巩膜无黄染，头颈部浅表淋巴结无肿大。双侧瞳孔等大正圆，对光反射正常；双耳粗听力正常，外耳道无异常分泌物；各副鼻窦区无压痛，鼻中隔无偏曲。咽部无充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，伸舌居中。颈软，气管居中，颈部血管正常搏动。胸廓外形正常，双肺呼吸运动正常，双肺触觉语颤正常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗糙，左上肺闻及散在干、湿啰音，胸膜摩擦音未闻及。心界正常，心律规整，心率80/min，心音有力，心脏心尖部听诊区未闻及杂音及异常心音。腹平软，肝脾肋下未触及，全腹未触及异常包块，移动性浊音阴性，肠鸣音无异常。脊柱四肢无畸形，各关节活动无异常，双下肢无水肿。双侧膝腱反射正常对称，双侧巴宾斯基征阴性。

辅助检查：X线胸片示左中肺野斑片状高密度阴影，密度不均匀，余肺野未见异常。