冠心病病理学改变

二、冠心病病理学改变

（一）冠状动脉粥样硬化

冠状动脉近侧段之所以易发生粥样硬化，是由于其靠近心室，承受很大的收缩期血流的冲击；心脏的形状也使冠状动脉血管树承受较大的血流剪应力。

1．好发部位据我国6 352例尸检统计，冠脉病变的总检出率、狭窄检出率和平均级别均以前降支最高，其余依次为右主干、左主干或左旋支、后降支。20～50岁组的病变检出率，男性显著高于女性；60岁以后男女无明显差异。

2．病变特点粥样斑块的分布规律是左心侧重于右心侧，大支重于小支，近端重于远端，分支口处也较重。病变早期，斑块分散，呈节段性；然后相邻的斑块可互相融合。在动脉横切面上斑块多呈新月形，位于靠心肌侧，管腔呈不同程度的狭窄；有时斑块处可并发血栓形成，使管腔完全阻塞。

根据斑块引起管腔狭窄的程度可将其分为4级：Ⅰ级，管腔狭窄在25%以下；Ⅱ级，狭窄在26%～50%；Ⅲ级，狭窄在51%～75%；Ⅳ级，狭窄在76%以上。冠心病猝死者的冠状动脉狭窄多数在Ⅲ级以上。

3．冠状动脉粥样硬化伴发急性病变包括新近血栓形成、斑块裂隙形成、斑块内出血和管壁内皮损伤、动脉粥样硬化继发病变。

（1）新近血栓形成冠状动脉粥样硬化致急性阻塞的最重要原因是新近血栓形成。但检出率各家报道不一，差异较大。血栓形成多位于动脉粥样硬化斑块致狭窄处，特别是有斑块破裂处，以左前降支和右主干多见，其长短不一，大小不等。由于血栓形成，加重了管腔狭窄程度，甚至将该处管腔完全堵塞，更易发生猝死。

（2）斑块裂隙形成斑块裂隙形成（plaque fissuring）是指斑块因表面破溃而形成的开放性裂口。DAVIES等认为斑块裂隙比较常见，是动脉粥样硬化进展的一个原因。但把斑块裂隙视为一种主要而常见的致死病变并未被广泛接受。斑块裂隙常见于冠状动脉有严重狭窄的节段和血栓好发部位。表层纤维帽薄的斑块比其厚者易形成斑块裂隙。斑块裂隙除可致管腔内或内膜下血栓形成和斑块内出血外，还可引起局部血管痉挛，从而进一步加重病情发展，导致猝死。

（3）斑块内出血是指粥样斑块内有大量的红细胞积聚，出血来自斑块底部或边缘新生的薄壁血管。有的出血可形成小血肿，加重管腔狭窄程度。斑块内出血在冠心病猝死者尸检中较常见。

（4）管壁内皮损伤内皮损伤易发生在重度斑块处。它不仅增加内皮表面的通透性，而且可致内源性血管扩张物质的丢失，如前列环素、内皮源性松弛因子和具有防止血栓形成作用的内源性物质。血小板聚集也可发生在内皮损伤的任何阶段，最终致阻塞性血栓形成；因此内皮损伤往往伴发血栓形成。

（5）动脉粥样硬化继发病变粥样斑块因有钙盐沉着而变硬、变脆，并易脱落而形成溃疡，或致冠状动脉壁炎症细胞浸润，即在斑块内、中及外膜处有慢性炎细胞浸润，以外膜最重。炎细胞的种类主要为淋巴细胞，也有浆细胞和巨噬细胞。近年来有研究者认为，冠状动脉斑块内及其外膜的炎细胞浸润在冠心病猝死中可能有作用，值得进一步深入研究。

4．冠状动脉痉挛有人发现，部分病例的冠状动脉粥样硬化斑块并未完全堵塞管腔；斑块合并血栓形成者也仅见于1/3病例，在发作后12 h内死亡的患者中也只占50%；认为冠状动脉痉挛是造成心脏供血中断的主要原因之一，至少有部分案例是由冠状动脉痉挛引起的。近年来，由于心血管造影技术的应用，已证实冠状动脉痉挛可引起心室纤颤、心绞痛和心肌梗死。较多病人冠状动脉痉挛发生于已有粥样硬化病变的基础上，如病变Ⅰ～Ⅱ级。但目前在尸检中尚未检查到冠状动脉痉挛的形态依据。生前有冠状动脉造影、心电图等临床检查结果可作为判断的依据之一。

（二）心肌梗死、心肌细胞凋亡及心肌梗死的并发症

1．心肌梗死心肌梗死（myocardial infarction）由于部分或全部冠状动脉供血不足使其供血区的心肌坏死。约95%的心肌梗死局限于左心室范围内，大多累及心壁各层，形成透壁性梗死。少数病例仅累及心肌的心内膜下层，形成心内膜下梗死。

（1）心内膜下心肌梗死（subendocardial myocardial infarction）坏死主要累及心室壁内层1/3的心肌，或波及肉柱和乳头肌。常表现为多发性小灶状坏死灶。病灶多分布于左心室四周；严重病例，坏死灶可扩大融合，累及心内膜下心肌的，称为环状梗死（circumferential infarction）。患者通常存在三大支冠状动脉严重狭窄，但绝大多数无血栓性和粥瘤性阻塞，说明严重、弥漫的冠状动脉病变是此型心肌梗死的特征。当患者由于某种原因（如休克、心动过速、不适当的体力活动）引起冠状动脉供血明显不足时，可造成各支冠状动脉远端区域（心内膜下心肌）缺氧。在三大支冠状动脉已陷于严重狭窄时，侧支循环几乎不能改善心肌的供血，因而导致心肌多发性小灶状坏死。

（2）区域性心肌梗死（regional myocardial infarction）亦称为透壁性心肌梗死（transmural myocardial infarction），为典型的心肌梗死类型。梗死区数厘米大小，或更大。大多位于左心室，常累及心室壁全层组织。心肌梗死部位与闭塞的冠状动脉供血区域一致。由于左冠状动脉病变比右冠状动脉多见，所以心肌梗死多发于左冠状动脉前降支的供血区域，包括左心室前壁、心尖部及室间隔前2/3，约占全部心肌梗死病例的50%。约25%的心肌梗死发生在左心室后壁、室间隔后1/3及右心室，此乃右冠状动脉供血区。也有见于左心室侧壁，相当于左冠状动脉回旋支供血区域。单纯的右心室心肌梗死极少见。

心肌梗死多属于贫血性梗死，梗死灶形状不规则，一般于梗死后6～8 h后才能辨认，梗死灶呈苍白色；8～9 h后呈黄色或土黄色，干燥，较硬，失去正常光泽；第4天在梗死灶周边出现明显充血、出血带； 2～3周后由于肉芽组织增生而呈红色。5周后梗死灶逐渐被瘢痕组织取代，呈灰白色，形成陈旧性梗死灶。

心肌梗死灶的范围一般都比该血管支配区域为小。梗死灶周围有一层缺血但尚未坏死的心肌，即所谓边缘层。这一层心肌，虽然已蒙受损伤但仍活着，处于可逆性阶段。如果采取有效保护措施，受损的心肌可以恢复过来；但如果保护不当或无保护措施，则该层心肌可发展为坏死，致使梗死灶扩大。休克、心脏负担加重、心肌氧需要量增加等情况，均可使梗死灶扩大。

2．心肌细胞凋亡细胞凋亡又称细胞程序性死亡（programmed cell death，PCD），是机体生长发育过程和对外界刺激因素作出反应过程中的一种现象。细胞凋亡可由缺血等多种损伤因素诱导发生。细胞死亡的两种形式——坏死（necrosis）和凋亡（apoptosis）都存在于急性心肌梗死中。

3．心肌梗死的并发症

（1）心脏破裂这是严重并发症，较少见，占心肌梗死致死病例的3%～13%。常发生在心肌梗死初期1～3 d或1～2周内，由于梗死灶周围中性粒细胞和单核细胞释出的蛋白水解酶以及坏死的心肌自身溶酶体酶使坏死的心肌溶解。心脏破裂好发于以下情况：①左心室前壁下1/3处，使血液流入心包，引起心包填塞致猝死；②室间隔破裂，左心室血液流入右心室，引起右心功能不全；③左心室乳头肌断裂，引起急性二尖瓣关闭不全，导致急性左心衰竭。

（2）室壁瘤（ventricular aneurysm）10%～38%的心肌梗死病例合并室壁瘤，可发生于心肌梗死急性期；但更常发生在愈合期。在梗死区坏死组织或瘢痕组织在室内血液压力作用下，局部组织向外膨出而成。多发生于左心室前壁近心尖处，可引起心功能不全或继发附壁血栓。

（3）附壁血栓形成（mural thrombosis）附壁血栓多见于左心室。由于梗死区心内膜粗糙，室壁瘤处及心室纤维性颤动时出现涡流等原因，为血栓形成提供了条件。血栓可发生机化，脱落后引起大循环动脉栓塞。

（4）心外膜炎心肌梗死波及心外膜时，可出现无菌性纤维素性心外膜炎。

（5）心功能不全梗死的心肌收缩力显著减弱以至丧失，可引起左心、右心或全心充血性心力衰竭，是患者死亡最常见的原因之一。

（6）心源性休克当左心室梗死范围达40%时，心室收缩力极度减弱，心输出量显著减少，即可发生心源性休克，导致患者死亡。左心室的低输出量引起冠状动脉充盈不足，进一步加重心肌缺血，使梗死面积扩大，加重休克的发展。

（7）机化瘢痕形成心肌梗死后，若病人仍然存活，则梗死灶被机化修复而成瘢痕。小梗死灶约需2周，大梗死灶4～6周即可机化。

冠心病患者因心肌长期慢性缺血，使左右心室壁发生肥厚，心肌肥大，心脏重量增加，但一般不超过正常心脏重量的10%。若合并高血压病，则心脏重量明显增加。心肌间质小血管显著淤血，也可有小灶性出血。有的病例心肌间质纤维增多或间质纤维化，间质小动脉内膜增厚等。

（三）急性心肌缺血后冠脉再灌注损伤

有研究者认为在冠脉痉挛缓解后或血栓形成后，继发纤溶使冠脉血流再通，有利于心肌损害的恢复。但也有的认为再灌注能使原有损害加重。官大威等（1989年）报道心肌缺血后再灌注造成心肌梗死范围扩大，这对解释冠状动脉痉挛所致的猝死有重要的意义。付晨钟等（1993年）、马孟云等（1999年）、王曙光等（2001年）分别用免疫组织化学观察了心肌缺血后不同时间再灌注时肌动蛋白、HSP70和Fos蛋白等在心肌组织表达改变，认为是心肌缺血再灌注损伤的形态学诊断依据。