第章脑出血术后的认知功能障碍

本章所称的认知障碍是指因原发病及损伤造成，手术后仍存在的认知障碍。认知是人的心理活动中最主要和最活跃的一个要素，是指个体认识事物的心理过程。认知功能是指人类在觉醒状态下始终存在的各种有意识的精神活动，主要包括从简单的对自己和环境的确定、感知、理解、判断到完成复杂的数学计算等。认知功能由多个认知区域组成，主要包括记忆、计算、时空定向、结构能力、执行能力、语言理解、示意表达及应用等方面。认知功能障碍（cognitive impairment，CI）泛指各种原因导致的各种程度的认知功能损害，从轻度认知功能损害到痴呆，但痴呆是认知最严重的情况，基本上是认知功能损害的不可逆阶段。而认知功能障碍常发生于出血性脑卒中、缺血性脑卒中及外伤性脑出血，尤其易导致脑血管性痴呆（vascular dementia，VaD），给家庭和社会带来很大影响。因此，本章主要对于高血压脑出血手术后及其他原因的自发性脑出血手术后和相关性梗死的认知功能损害予以介绍，便于早期诊断早期治疗。近年来欧美一些国家对各类型颅脑伤治疗后评估时，逐步认识到在脑外伤中认知功能损害发病率较高，我们在临床治疗实践中发现额颞极等部位的挫裂伤并脑内血肿者，早期认知功能损害的发生率亦较高，临床表现明显，为本章一个类型。

【认知障碍的解剖因素】

脑的额叶、顶叶、颞叶及岛叶等高级中枢神经结构中均具有不同的精神活动功能，主要包括思维、抽象思维和智能。其中颞叶的近期记忆、知觉、音乐、声音、视觉、惊动感知、情感等功能作用比较强。左侧顶叶具有书写及计算和朗读中枢以及构筑功能等。这些功能在脑血管发生病变时或外伤性脑血管出血后将产生一定障碍或显著障碍。

【病因与分型】

脑血管性脑卒中主要分为缺血性和出血性及混合性三种。而外伤性脑卒中可分为出血性脑挫裂伤性出血、脑挫裂伤散在出血性及蛛网膜下腔出血性三种。我们在临床脑血管疾病性脑出血及外伤性脑血管损伤性出血的诊治观察中发现确有认知功能障碍的表现，按照认知功能的损害程度可分为：

1．非痴呆认知功能障碍　泛指不同程度的不符合痴呆诊断标准的认知损害。加拿大健康与老化研究协会最早提出该概念并在研究中加以应用。非痴呆认知功能障碍不同于其他痴呆前状态，如遗忘型轻度认知障碍，并不是专指阿尔茨海默病前状态，而是指由于各种不同的原因所致的认知损害。诊断要求具有1个或多个认知域的损害，但没有达到痴呆的程度。经研究发现非痴呆认知功能障碍可进展为血管性痴呆，可使阿尔茨海默病与血管痴呆性混合性痴呆的风险增加5倍。而非痴呆认知功能障碍和轻度认知功能障碍的概念有区别，Petersen认为轻度认知障碍是一组有明显的记忆障碍或轻度的其他认知功能障碍，但不影响日常生活，介于正常老龄与轻度痴呆之间的一种临床状态。但近来，轻度认知功能障碍的概念有所扩展，并认为轻度认知功能障碍分为两型：①遗忘型，是经典的定义，包括单纯的记忆损害和记忆伴有其他认知功能损害两种，主要指阿尔茨海默病的前期；②非遗忘型，包括单个非记忆域损害和多个非记忆域损害，属广义的轻型认知功能障碍，包括多种认知损害，可能是多种痴呆的前期表现。非痴呆认知功能障碍比经典的轻度认知功能障碍概念更广泛，与广义的轻度认知功能障碍内涵类似。但Di Carlo认为即使广义的轻度认知障碍也较非痴呆认知功能障碍程度轻，而且受损的认知域范围更狭窄。经临床研究发现非痴呆性认知功能障碍在老年中常见，随年龄的增长而发病率增高。非痴呆认知功能障碍患者较认知正常者死亡率更高，平时生活更需要帮助。但在临床治疗中值得注意的是非痴呆认知功能障碍易发展为痴呆，1年后约12%非痴呆认知功能障碍患者进展为痴呆，2年为10%～17%，3年为35．1%～44%，4年后47%～68．8%的非痴呆认知功能障碍患者发展为痴呆。充分证明非痴呆认知功能障碍发展为痴呆的风险因素众多，包括老年、教育程度低、既往有卒中、高血压、心力衰竭、高半胱胺酸浓度等。

2．血管性非痴呆认知功能障碍　血管源性导致的非痴呆认知功能障碍称为血管源性非痴呆性认知功能障碍，占所有非痴呆认知功能障碍的15．4%，是血管性认知障碍的一个重要组成部分。Hachinski等提出血管相关性认知损害三阶段连续体的概念，认为第一阶段为处在脑血管危险因素中的脑；第二阶段是非认知功能障碍；第三阶段为血管性痴呆，统称为血管性认知障碍。血管性非认知功能障碍是血管性认知障碍的最早的临床阶段，从这个意义上讲，它与轻度认知功能障碍的含义类似。但血管性非痴呆认知功能障碍基本不影响患者日常生活能力。一旦卒中后认知障碍十分明显。又经临床研究发现具有卒中史的人群非认知功能障碍发病率升高，在61～74岁以及高等教育程度人群中更有危险性。

3．演变性认知功能障碍　出血性卒中后认知障碍很常见，卒中后3个月～3年认知障碍的发生率为32%～39%。那么卒中后认知障碍与痴呆是什么关系，血管性非痴呆认知障碍与痴呆是什么关系呢，目前认为卒中后认知障碍可以包括痴呆，是认知障碍中最严重阶段，一般有进行性加重的表现。认知障碍的诊断标准与痴呆的诊断标准又不完全一致，通常指的认知障碍是泛指各种原因导致者。血管性非痴呆认知功能障碍若进一步发展可成为痴呆，出血性卒中者的发生率较高，是未卒中者的3倍。其发生原因主要是脑出血、脑梗死和缺血性改变。2006年9月美国国立神经疾病与卒中研究院与加拿大卒中网络联合发表了关于血管性认知障碍的统一标准，明确指出其是由血管性因素引起或与之相关的认知功能损害。可单独出现或与阿尔茨海默病伴随，血管性认知障碍包括血管性轻度认知功能损害，血管性非痴呆认知障碍和血管性痴呆等各种程度及类型的认知功能损害。上述演变关系是从轻度认知障碍发展到痴呆，能够充分认识到达不到痴呆程度的智能障碍的重要性，对那些处于脑危险期的患者，在发展为血管性痴呆之前有足够的认识，以防延误诊治。

4．外伤性脑出血后认知功能障碍　在众多的脑挫裂伤或合并颅内血肿术后的幸存者中，许多人躯体症状已有恢复，只有部分患者因原发伤所致的语言障碍及肢体运动障碍早期难以恢复，但在伤后很长一段时间内，仍诉注意力不集中、记忆力下降、计算力差等。20世纪70年代以来，人们逐渐认识到脑外伤后上述临床改变的病理基础。认为脑外伤中的中、重型患者存在着不同程度的认知障碍。而注意障碍是导致脑外伤认知障碍的重要方面。

【病理生理】

认知障碍标志着脑的退变，脑细胞凋亡，亦伴有纤细动脉的自身病变及供血障碍，加速了细胞凋亡。目前已发现正常衰老的脑细胞主要在脑皮质、海马、纹状体和小脑的蒲肯野纤维，尤其是脑的额叶及颞叶前部较明显。随着年龄的增长，脑神经元的脱失和萎缩，脑的重量和容积逐渐减轻和减少，脑室和蛛网膜下隙扩大，导致脑容积和颅腔的比例发生改变，同时可产生痴呆。在认知障碍中血管性非痴呆认知功能障碍和血管性痴呆均有颅内血管自身性病变的基本病理特点。同时伴有脑细胞的进行性退变，因为上述的认知障碍常发生于高血压脑出血后、高血压病、糖尿病性脑血管病、脑梗死、脑血管淀粉样变等脑血管病中。

外伤性脑挫裂伤及脑出血早期及晚期均可出现认知障碍，常发生于脑对冲伤和对冲冲击伤后，脑受伤部位常位于额极、颞极、枕极或顶叶，使局部脑组织及血供损害，这种改变轻者神志尚清，早期出现认知障碍，但发病率较低，后期发病率较高。重型脑外伤出血经治疗较长时间后出现认知障碍，其基本原因是脑的自身损害及局部的血供破坏，使脑细胞退变。由于额、颞叶挫裂伤并血肿常出现行为障碍，与认知障碍的发生有一定关系，少数病人由于长时间的神经心理因素的存在，可导致脑实质进行性萎缩、脑室扩大、共济失调等痴呆综合征。

【临床表现与诊断】

1．临床表现　脑血管病、颅脑损伤及脑细胞自身性病变均可出现认知障碍，但发生时间及症状特点不同。但有共同的临床特点，首先是记忆障碍，常因遗忘事物而影响情绪。其次是计算及定向功能障碍，严重者吐字不清，有时语言断续。外伤性认知障碍出现时间难以确定，表现差异很大，轻型颅脑伤早期可表现得较明显，伤情好转后可随即明显好转。轻型者表现亦较明显，恢复较慢。重型颅脑伤的表现呈多样化，其记忆、语言、行为等均有较明显的改变。

2．诊断依据　①记忆障碍（常常被认为是早期症状），如近事记忆、个人经历记忆、生活中重大事件的记忆障碍；②定向障碍，包括时间、地点、人物的定向障碍；③语言障碍，包括找词困难，阅读、书写和理解困难；④空间识别能力差；⑤计算能力下降，同时判断和解决问题能力下降；⑥采用简易智能状态检测，有利于早期诊断。

【治疗与预后】

早期诊断，早期治疗原发病，加强药物脑保护性治疗（包括扩血管药，神经细胞保护药），应手术者可行手术治疗（仅指痴呆伴脑积水者）。尽早进行认知功能康复治疗十分关键。只要早期发现，及时治疗，尤其服药治疗，不但可阻止病情进展，也可防止并发症的出现，争取好预后。

【疗效评价】

近年来国际上对脑退变性认知障碍已有详尽的研究，对于预防和治疗亦探索了一些方法。但对血管性非痴呆认知障碍研究不够。血管性智能障碍应争取早发现，早期诊断，早期治疗及预防。虽然血管性认知障碍早期尚无明显的脑形态学改变，但脑血管的病变已进行性加重，当发展到一定程度就有可能是出现血管性痴呆。血管性痴呆的轻重程度与病变程度密切相关。应积极予以治疗，取得好的预后。而血管性认知障碍应尽早预防，积极治疗其他原因所致的认知障碍，可取得较好的疗效。