颅前窝颅后窝联合血肿

【伤因与分型】

前颅底与后颅底受到同一暴力后发生的血肿多由枕部对冲伤所致。枕部或顶枕部受力后其力线沿脑组织直线运动，使对冲点的额极产生一过性负压，冲撞颅底的骨缘，而负压吸引作用使额叶底面的脑组织发生挫裂伤，于是出现双侧或单侧脑内或硬膜下血肿，常伴有嗅神经断裂。而枕部或顶枕部受到暴力作用致枕骨骨折或复杂的颅后窝壁骨折，有时发生枕寰枢联合损伤，可引起颅后窝硬膜外血肿并小脑挫裂伤，亦可发生单纯硬膜外血肿或硬膜下血肿，临床症状与体征明显，多数合并枕骨大孔疝或天幕切迹疝。部分病例仅有骨折而无颅内血肿，前额底部脑挫裂伤同时存在，伤情演变较缓慢，个别可能出现病情突然恶化。

【病理生理】

对冲伤所致的单侧或双侧额底面的挫裂伤，由于负压的作用可使脑与硬脑膜之间的血管或脑表血管挫伤或断裂。额底面脑挫裂伤严重者，脑内发生急性血肿或迟发血肿，部分病例为硬膜下血肿，局部脑压逐渐升高，脑挫裂伤处液化坏死或水肿，使颅内压进一步升高。颅后窝血肿可出现急性枕骨大孔疝。

【临床表现与诊断】

颅前窝和颅后窝联合损伤的临床表现比较复杂且特殊，常发生于对冲冲击伤，前额及枕部均有伤迹，头皮下血肿，有的有伤口。多数有原发昏迷，临床症状缓慢进展或突变，个别伤员生命体征不稳定，同时可见耳鼻出血或血性脑脊液外溢，其诊断依据为：①有对冲伤史，冲击点有青紫区或皮下血肿，尤其耳后或枕下青紫，肿胀饱满；②伤后有昏迷或持续昏迷，常伴有天幕切迹疝或枕骨大孔疝的症状与体征；③精神障碍明显或严重躁狂，④有项强及继发脑干损伤体征，常伴有后组脑神经损伤。⑤生命体征严重不稳。

【手术适应证】

颅前后窝联合损伤，可伴有颅中窝底损伤，伤情重，变化快，多须急诊手术，其手术适应证为：①颅内压进行性增高，且有血肿者；②CT示额底及颅后窝血肿，均有明显占位效应；③一侧瞳孔进行性散大或短时双侧瞳孔散大；④颅后窝有血肿伴呼吸暂停或呼吸深慢；⑤CT示第四脑室变小或移位或消失，且伴有早期梗阻性脑积水有进行性脑积水症状。

【治疗与预后】

凡有手术适应证者，必须立即急诊开颅手术，幕上及幕下均须手术者应同时开颅手术。无手术适应证者可行非手术治疗，严密监测，加强脱水及维持生命体征的治疗，均可取得好的效果，预后亦较好。

【疗效评价】

颅前窝与颅后窝外伤性血肿，按解剖部位可分为硬膜外、硬膜下、脑内及复合性血肿。前颅底常见硬膜下薄层同时伴额叶内血肿，颅后窝常为硬膜外血肿。对冲伤所致的两颅窝血肿或脑挫裂伤的伤势严重，尤其是迟发性占位更为凶险，早期发现并把握良好手术时机是提高生存率的关键。首先合理应用CT扫描是救治成功的前提，由于颅前窝脑挫裂伤常合并脑内血肿，易产生“瀑布效应”，有的短时内出现中心疝或枕骨大孔疝，救治十分困难。因此，患者应在重症监护室行不间断监护。颅后窝解剖结构特殊，容积小，一旦发生血肿，极易并发枕骨大孔疝，病死率极高。CT的普及大大提高了颅后窝血肿的检出率及对演变过程的把握，使病死率显著降低。伤后头痛、呕吐、颈项抵抗和短时间意识障碍是颅后窝血肿最常见症状。但仅靠这些特征及呼吸不规律作为诊断依据是不够的，因为上述症状出现为时已晚，而且外伤性血肿有些症状不易出现，因此，及时的CT扫描十分重要，只要枕部有头皮下血肿或枕骨有骨折，且有头痛、呕吐等症状，应考虑有颅后窝血肿的可能，及时行CT检查。只要及时诊治，就能取得良好的预后。

第九节　颅内血肿的非手术治疗

急性或迟发性外伤性颅内血肿，如果临床症状与体症不典型，CT追踪观察显示不是危急重症，采用非手术治疗完全可以痊愈。与传统的所有颅内血肿都应手术治疗的做法相比，非手术治疗能减少手术并发症和痛苦。笔者曾行194例非手术疗法，仅3例中传手术治疗。

【非手术治疗的适应证】

1．神志状态　外伤性颅内血肿患者的状态不仅能反映脑损害的程度，而且可以预示血肿及病情发展的趋势。实践证实GCS积分7～8分者可列为非手术治疗适应证。对冲性损伤所致的额、颞极脑内血肿，即使GCS积分为6～7分，有轻偏瘫或单瘫，亦应考虑非手术治疗，经实践证实治疗效果是好的，但应严密观察病情，一旦出现进行性恶化或突变，立即转手术治疗。

2．血肿量　多数学者主张血肿量20～40ml或以下是非手术治疗的适应证。若同时伴有严重的脑挫裂伤或蛛网膜下腔出血，应严密观察，如有高颅压症状进展，应立即转入手术。

3．中线结构移位程度　Galbrath等认为中线结构移位不是决定手术治疗的惟一依据。而Miller等认为中线结构移位是一个重要指标。我们认为急性硬膜外血肿致中线移位，标志着脑实质有严重损害，预后较差。颅内其他部位的血肿只要伴有较明显的中线移位，预后也较差。因此十分注意中线结构移位的距离，这是决定手术治疗的主要方面。一般认为硬膜外血肿致中线移位大于5mm亦可保守治疗。但在考虑中线结构移位时应注意到血肿破入脑室可使移位减轻，但少见。儿童该部位硬膜外血肿可有轻度中线移位，甚至轻度脑积水，以及脑内血肿不产生中线移位而症状较重者，亦可行非手术治疗。

4．占位效应　脑室、脑池解剖形态改变对分析判断颅内血肿的位置、移位方向和颅内压高低有一定的作用。①脑室系统，主要是侧脑室的额角、颞角及枕角移位变形或狭窄；②脑池，特别是环池、基底池受压程度。Donger等认为基底池是否受压是选择治疗方法的一个指标。环池或基底池正常或轻微受压变形，但神志清楚，亦应考虑非手术治疗。治疗中一旦意识改变，应立即复查CT，需要手术者立即手术。

5．颅内压　Galbraith等认为选择治疗方法的指征并不取决于血肿类型及其大小，也不取决于年龄、体征，脑超声检查中线有无移位等因素。他们主要根据颅内压的高低决定治疗方法，即颅内压在25mmHg以下者可考虑非手术治疗。但必须接装颅内压监护仪进行连续监测。

6．多发血肿及位置　颅内多发血肿首先考虑非手术疗法；其中合并基底神经节、丘脑等部位的血肿，亦属非手术的范围。但对颞极血肿尤其血肿位于颞叶中部者，应在严密观察下行非手术治疗，若有意识恶化立即转手术治疗。

7．外伤性迟发性颅内血肿　此类血肿发生于硬膜外者非手术治疗效果较好；但发生于脑内及硬膜下的血肿极易发生缓慢进展性高颅压，且血肿有轻度扩大效应。故部分病例可行非手术治疗，但应严密观察颅内压变化。须手术者立即手术。

【血肿吸收的病理生理】

血肿液化吸收是一种病理生理演变过程，首先血肿周边的脑实质水肿缺氧致渗出，其渗出液含少量脑脊液，对部分脑内血肿吸收极为有利。然后再液化，血肿缩小，再加脱水药的作用，使脑实质的占位时间缩短，面积缩小，脑实质亦随之有一定的修复。颅内压力降低，移位的中线结构恢复。待血肿及周边血肿带完全消失，颅内压力恢复正常。硬膜下血肿及硬膜外血肿先机化，再形成非机化状非增容性扩大，脑压迫减轻。脑顺应性较好者，相对血肿吸收较快。

【治疗与预后】

非手术治疗外伤性颅内血肿首先要严密观察神志和生命体症，具体应采用以下措施。①应用高渗透性脱水药和利尿药物；据伤情决定应用剂量及时间。一般20%甘露醇（mannitol）125～250ml，每日3～4次。脑水肿重者，呋塞米（速尿）20mg，每日2次，肌内注射或静脉滴注，连续7～15d。②伴有头皮裂伤或颅底骨折者，尤其合并明显的脑脊液耳漏、鼻漏者，选择有效抗生素。③伤后4周复查CT，进一步了解血肿吸收状态。④应行腰穿术测压以利调节脱水药用量。⑤注意治疗中慢性高颅压患者的水与电解质及营养问题。

经治疗血肿可在2～8周完全吸收。预后良好。

【疗效评价】

外伤性颅内血肿行非手术治疗是神经外科治疗方法的显著改进，在有条件的医院是一种较科学的治疗新方法。根据CT追踪性扫描和颅内压监护，结合神志状态观察，非手术治疗可取得良好效果。在治疗中有几种情况：

1．急性硬膜外血肿　实行非手术治疗的机会最多。影响血肿吸收的因素有：①血肿靠近颅骨骨折线者，尽管血肿量较大，吸收时间较短；②血肿总量较多，但位于左半球且分布面积广者，吸收时间亦短；③幕下血肿比幕上血肿吸收时间较短；④血肿远离骨折线且靠近脑静脉区者吸收时间较长；⑤老年及青壮年不如儿童吸收时间短；⑥若合并其他部位血肿，吸收时间长。

2．急性硬膜下血肿　①传统认为所有慢性硬膜下血肿皆由急性血肿演变而来，现已证实并不是如此，少部分急性硬膜下血肿完全可以采用非手术治疗，经复查未发现慢性硬膜下血肿。因此，临床上对部分快速吸收性血肿采用非手术治疗是完全可行的。②急性硬膜下血肿早期的非手术治疗应持谨慎态度，特别要分析是否是对冲伤，有无脑挫裂伤并存等。③血肿早期虽然出血量不多，多常伴有蛛网膜下腔出血，短时间内病情变化快。④血肿不论位于何部位，吸收时间比硬膜外血肿短。

3．脑内血肿　①脑内血肿形成后逐渐出现周围水肿带，3d后更明显。②血肿发生于皮质下、脑叶内、基底节、丘脑、脑干等部位；吸收时间均较短；脑皮质下血肿吸收时间较基底节短，破入脑室有吸收时间亦较短；脑干内血肿吸收时间与血肿量有关。

4．迟发性血肿　迟发性血肿若行非手术治疗必须严密监护，否则可能发生突变，延误救治时机，导致不良后果。①首先应与慢性扩展性血肿鉴别，若为慢性扩张性血肿，不应行非手术治疗。②脑内血肿的吸收比硬膜外及硬膜下血肿吸收时间为长，同时易产生脑液化。

硬膜外及急性硬膜下血肿只要适应证选择适当，疗效良好。尤其基底节、靠近内囊及脑干重要传导束的血肿行非手术治疗更有意义。可减轻重要神经结构的损伤，减少压迫和血肿自身液化的损伤作用，使智力、肌力和言语较快恢复。除脑干血肿的病死率较高外，其他部位疗效较好。

近年来，对颅脑损伤及脑血管病进行高压氧治疗，疗效较肯定。颅内血肿行高压氧治疗，其吸收速度增快，疗程缩短。只要适应证和时机选择得当，疗效可靠。