范例1 心绞痛患者护理查房
心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。冠状动脉粥样硬化是本病常见病因。以阵发性胸前区压榨性疼痛为主要临床表现，常伴有表情焦虑、皮肤湿冷或出汗。治疗原则为改善冠状动脉供血、减轻心肌耗氧和治疗冠状动脉粥样硬化。常见护理问题有：①舒适度的改变；②活动无耐力。
一、舒适度的改变
【主要表现】阵发性胸骨后压榨性疼痛。
【护理措施】
1．患者心绞痛时，立即给予卧床休息，停止一切活动。硝酸甘油1～2片舌下含服，观察心绞痛能否缓解。
2．心绞痛剧烈、持续不缓解时，按医嘱静脉滴注硝酸甘油，肌内注射镇痛药，如罂粟碱、哌替啶等。做全导联心电图，必要时持续心电监护观察心肌缺血改变，警惕急性心肌梗死发生。
3．观察心绞痛的性质、部位、持续时间及疼痛规律。
4．安慰患者，消除紧张不安情绪，医护人员守候在患者床旁，给予安抚，增加其安全感。必要时遵医嘱注射镇静药。
5．指导患者如何避免心绞痛的诱发因素。
6．指导患者采用放松方法自我调节。
【查房重点】
1．患者心绞痛是否及时控制。
2．能否运用有效方法缓解心绞痛。
3．是否发生急性心肌梗死。
二、活动无耐力
【主要表现】
1．患者精神不振，缺乏活动动机。
2．主诉胸闷不适、疲乏无力。
【护理措施】
1．根据病情，为患者制定活动与休息计划，并监督执行。
2．久病卧床的患者，逐渐增加活动量，以活动时不感胸闷、胸痛为宜。并注意其病情变化。
3．根据患者心绞痛发作规律，可于活动前给予硝酸甘油药物预防发作。
4．告知患者避免剧烈运动和突然改变体位，以防劳累和直立性低血压诱发心绞痛。
5．鼓励患者适度活动，增加活动兴趣与动机，有利于心血管系统的锻炼。
【查房重点】
1．患者活动量改变。
2．活动对心绞痛的影响。
范例2 急性心肌梗死患者护理查房
急性心肌梗死是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地缺血所致心肌坏死。主要表现有持久的胸骨后或心前区剧烈疼痛，伴有恶心、呕吐、大汗、烦躁不安等。含硝酸甘油无效，严重者可发生心律失常、休克或心力衰竭，甚至危及生命。心肌梗死治疗原则为保护心脏功能，挽救濒死的心肌，防止梗死扩大，缩小心肌缺血范围，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死，使患者不但能度过急性期，且康复后还能保持尽可能多的有功能的心肌。常见的护理问题有：①疼痛；②自理缺陷；③活动无耐力；④心排血量减少；⑤便秘；⑥潜在并发症——心力衰竭；⑦潜在并发症——心源性休克；⑧潜在并发症——心律失常；⑨潜在并发症——心搏骤停。
一、疼 痛
【主要表现】胸骨后剧烈疼痛，伴烦躁不安、出汗、恐惧或有濒死感。【护理措施】
1．遵医嘱给予镇痛处理。
2．向患者解释引起疼痛的原因，指导患者避免心绞痛的诱发因素。
3．密切观察有无心律失常、面色、心率、呼吸及血压变化，并记录。
4．指导患者采用放松方法，如深呼吸、全身肌肉放松等。
【查房重点】患者疼痛缓解的程度。
二、自理缺陷
【主要表现】日常生活不能自理。
【护理措施】
1．心肌梗死急性期卧床期间协助患者洗漱进食、大小便及个人卫生等生活护理。
2．将患者经常使用的物品放在易拿取的地方，以减少患者寻找东西时的体力消耗。
3．将呼叫器放在患者手边，听到铃响立即给予答复。
4．提供患者有关疾病治疗及预后的确切信息，强调正面效果，以增加患者自我照顾的能力和信心，并向患者说明健康程序，不要允许患者延长卧床休息时间。
5．在患者活动耐力范围内，鼓励患者从事部分生活自理活动和运动，以增加患者的自我价值感。
6．让患者活动时要量力而行，缓慢地进行自理活动或者在活动过程中提供多次短暂的休息时间，或给予协助，以避免患者过度劳累。
【查房重点】
1．患者生活需要是否得到满足。
2．自理能力。
三、活动无耐力
【主要表现】
1．活动耐力降低，体力不支。
2．患者拒绝主动和被动活动。
【护理措施】
1．心肌梗死急性期嘱患者绝对卧床休息，但应告知康复程序。
（1）第1～3天：绝对卧床休息，进食、大小便、翻身及个人卫生等日常生活由护理人员协助完成。
（2）第3～6天：卧床休息，鼓励患者每小时做深呼吸及伸屈双足几次，也可做些轻缓的四肢主动与被动活动，以减少血栓形成和肌肉萎缩。无合并症者，可坐在床上或椅子上，起坐时间从每次20～30min逐渐增加，开始起坐动作要缓慢，预防直立性低血压，有合并症者根据病情延长卧床时间。
（3）第1周后：可下地床旁活动，走动时间逐渐增加，以不疲劳为宜。
（4）第2周：逐渐增加活动，可在病室外走廊散步、上卫生间等。
（5）第3～4周：可出院。回家后逐渐增加活动，可做一些家务劳动。
（6）第2～3个月：可恢复正常生活。
2．经常巡视病房，了解患者需求，帮助解决现存问题。
3．保证患者充足的睡眠。
4．心肌梗死恢复期，不要过量限制患者活动及延长卧床休息时间。
5．为患者提供安全活动场所，清除患者经常活动区域内的障碍物。
6．按心绞痛发作的规律，在必要的体力锻炼前给予硝酸甘油药物预防发作。
7．若患者在活动后出现呼吸加快或呼吸困难，脉搏过快或在活动停止3min后仍未恢复，血压有异常改变，胸痛、眩晕或精神恍惚等反应，则应停止活动，并以此作为限制最大活动量的指征。
8．合理安排每日的活动计划，在两次活动之间给予充分休息，指导并鼓励患者自行设计活动计划表。
（1）最大活动量应逐渐增加，以不引起不适感为原则，避免过度疲劳。
（2）避免重体力劳动或从事精神过度紧张的工作或过长的工作时间。
（3）避免剧烈活动或参加竞赛性的运动。
（4）在任何情况下，心绞痛发作时应立即停止一切活动就地休息。
（5）鼓励患者经常参加一定量的体力劳动或进行适当的体育活动，既可帮助神经系统从疲劳中恢复，又有助于侧支循环的建立。
【查房重点】
1．患者的活动耐力增加程度。
2．活动期间监测心率、心律、血压、脉搏和呼吸的变化。
四、心排血量减少
【主要表现】
1．心悸、气促。
2．血压下降，脉压差小。
【护理措施】
1．尽可能减少或排除增加心脏负荷的原因及诱发因素。
2．控制水钠摄入量和输液速度并记录。
3．监测血压、脉搏、脉压、心率、心律、尿量及出入量。
【查房重点】患者生命体征、脉压、尿量、心律、出入水量。
五、便 秘
【主要表现】大便干结，超过2d未排大便。
【护理措施】
1．安排合适的排便时间及允许排便的体位。
2．消除或减少便秘的促成因素。
（1）向患者和家属强调预防便秘的重要性和有效性。
（2）根据病情指导患者合理饮食，建议进食适量的高纤维素饮食，烹调时增植物油用量。
（3）保证每日液体入量在1 500～2 000ml，心衰患者应适当减少并制定液体入量计划。
（4）不习惯床上排便的患者，应向其讲明病情及需要在床上排便的理由并用屏风遮挡。
3．急性期患者可加强腹部按摩，恢复期患者可适当进行锻炼。
4．告知患者排便时不要太用力，可在排便用力时呼气，必要时在监护下排便，以预防生命体征发生改变。
5．遵医嘱给予大便软化剂或缓泻药。
【查房重点】患者排大便情况包括次数、颜色、量和性状。
六、潜在并发症——心力衰竭
【主要表现】
1．咳嗽、气短、心悸、发绀。
2．严重者可出现肺水肿表现。
【护理措施】
1．向患者及家属解释说明心衰的诱发因素，如上呼吸道感染、劳累、情绪激动、感染、不适当的活动等以及预防措施。
2．若患者突然出现急性左心衰，应立即采取以下措施。
（1）立即协助患者端坐卧位，双腿下垂。
（3）严密观察神志、出汗、发绀、咳痰、心率、心律、呼吸、血压、尿量等情况，随时报告病情变化。
（4）根据病情遵医嘱给予强心、利尿、镇静、扩血管等药物治疗。
（5）严格掌握输液滴速，控制液体入量。
（6）准确记录24h液体出入量。
【查房重点】患者生命体征情况。
七、潜在并发症——心源性休克
【主要表现】
1．血压下降。
2．面色苍白、皮肤湿冷、脉搏细速、尿少。
【护理措施】
1．严密观察神志、意识、血压、脉搏、呼吸、尿量等情况并做好记录。
2．观察患者末梢循环情况，如皮肤温度、湿度、色泽。
3．注意保暖。
4．保持输液通畅，并根据心率、血压、呼吸及用药情况随时调整滴速。
【查房重点】患者生命体征、神志、尿量、末梢循环。
八、潜在并发症——心律失常
【主要表现】
1．室性早搏。
2．快速型心律失常。
3．缓慢型心律失常。
【护理措施】
1．给予心电监护，监测患者心律、心率、血压、呼吸、脉搏及心电图改变，并做好记录。
2．嘱患者尽量避免诱发心律失常的因素，如情绪激动、烟酒、浓茶、咖啡等。
3．向患者说明心律失常的临床表现及感受，若出现心悸、胸闷、胸痛、心前区不适等症状，应及时告诉医护人员。
4．遵医嘱应用抗心律失常药物，并观察药物疗效及不良反应。
5．备好各种抢救药物和仪器如除颤器，抗心律失常及复苏药物。
【查房重点】
1．患者生命体征及心电示波情况。
2．抗心律失常药物疗效。
九、潜在并发症——心搏骤停
【主要表现】意识丧失、呼吸停止、颈动脉搏动消失、瞳孔散大、心搏停止。
【护理措施】
1．尽可能减少或排除有可能引起心搏骤停的危险因素。
2．如出现心搏骤停立即抢救。
（1）立即心前区拳击数次，如无心跳恢复则行胸外心脏按压和口对口人工呼吸，迅速通知医生。
（2）如出现室速或室颤，应立即给予电击除颤。
（3）迅速建立静脉通道，遵医嘱给药和输液，纠正酸中毒。
（4）保持呼吸道通畅、给氧。呼吸不能恢复时进行气管内插管。
（5）迅速准确地配合抢救并做好记录。
【查房重点】患者的病情变化。
范例3 心脏瓣膜疾病患者护理查房
心脏瓣膜疾病是由于炎症、黏液样变性、退行性改变、先天畸形、缺血性坏死等原因引起单个或多个瓣膜的结构改变，导致瓣膜狭窄和关闭不全。其中最常受累为二尖瓣。以二尖瓣狭窄为例，常见病因为反复链球菌感染。呼吸困难、咯血、咳嗽、咳痰为其常见临床表现。常见护理问题有：①气体交换受损；②活动无耐力；③潜在并发症——感染；④潜在并发症——心力衰竭。
一、气体交换受损
【主要表现】
1．劳力性呼吸困难、发绀、肺水肿。
2．咳嗽、咳痰。
【护理目标】
1．患者呼吸和缺氧症状好转。
2．咳嗽、咳痰症状减轻，能有效排痰。
【护理措施】
1．协助患者取舒适卧位，以减轻呼吸困难。
2．给予持续吸氧，轻度缺氧2～3L／min；中度缺氧3～4L／min；严重缺氧4～6L／min，并观察缺氧改善情况。
3．观察患者咳嗽、咳痰情况及痰的颜色、量变化，指导患者做到有效的咳嗽、咳痰方法。
4．保持呼吸道通畅。
（1）定时协助患者改变体位、拍背，促进痰液的排出。
（2）给予雾化吸入，防止痰液干燥。
（3）按医嘱给予化痰药。
（4）必要时给予吸痰。
5．观察患者呼吸频率、深浅度及伴发症状，若患者突然出现极度呼吸困难、大汗、咳粉红色泡沫痰，为急性左心衰竭，应立即报告医生，积极抢救。
6．观察患者精神状况，神志有无改变，有无低氧血症。
7．监测血气分析及血氧饱和度，了解肺功能。
【查房重点】
1．呼吸节律、频率。
2．呼吸道分泌物是否减少。
3．缺氧症状是否改善。
二、活动无耐力
【主要表现】
1．患者疲乏无力。
2．活动后呼吸增快或呼吸费力。
【护理措施】
1．告知患者和家属适当活动的重要性，与患者和家属共同制定活动计划，并督促患者执行。如根据病情，每日下床活动2次，每次活动15～20min。
2．下列情况需卧床休息。①心衰；②并发症，如急性心内膜炎；③风湿活动期。
3．指导患者根据自己耐受适度活动和自理，或根据心功能决定患者的活动量。
4．提供疾病正面效果，消除患者活动的顾虑，增加患者自我照顾的能力和信心。
【查房重点】
1．患者活动耐力增加程度。
2．活动后有无不适。
三、潜在并发症——感染
【主要表现】
1．肺部感染 咳嗽、咳痰、呼吸困难。
2．感染性心内膜炎 发热、贫血、出血、心脏杂音。
【护理措施】
1．病室保持 清洁、舒适、空气新鲜，限制探视，预防医源性感染。
2．观察患者生命体征 心脏杂音变化及有无皮肤出血点，及时发现感染征象。
3．遵医嘱使用抗生素、防止感染 观察用药疗效及不良反应，及有无菌群失调。
4．保持口腔清洁，预防口腔感染 给予漱口液，进食前后漱口。
5．卧床患者 按时翻身、拍背，防止肺部感染。
6．饮食 给予高蛋白、高热量、高维生素、低盐低脂饮食，增加机体低抗力。
7．健康指导
（1）注意保暖，防止感冒、咽喉炎、腭扁桃体炎。
（2）避免与链球菌感染患者及带菌者接触。
（3）风湿活动期禁止行拔牙、手术等。
（4）适当的体力活动与休息。体力活动以活动后不出现身体不适为宜，避免劳累。
【查房重点】
1．有无感染的先兆症状。
2．有无肺部及其他部位感染。
四．潜在并发症——心力衰竭
【主要表现】
1．呼吸困难、血压下降、脉压差变小。
2．水肿、尿少。
【护理措施】
1．协助患者采取舒适卧位，如半坐卧位、高枕卧位。
2．注意保暖，防止着凉。
3．根据病情给予氧气吸入。
4．遵医嘱应用强心、利尿药，观察疗效及不良反应。
5．记录24h出入量，严格控制液体输入量和输液速度。
6．适度体力活动，避免劳累。保证充足睡眠。
7．做好基础护理，如口腔护理、皮肤护理，预防压疮形成。
【查房重点】
1．有无心衰发生。
2．患者出入水量。
范例4 心脏移植手术患者护理查房
心脏移植适合于经常规内科治疗无效，病程反复发生心跳骤停，反复发作充血性心衰并不能控制的终末期心脏病患者，大多为扩张性心肌病、心脏瓣膜病等疾病，不能经一般外科手术治愈，只有通过心脏移植来挽救患者的生命。心脏移植分原位心脏移植、异位心脏移植和心肺联合移植。常见护理问题包括：①有感染的危险；②有猝死的可能；③有心排血量减少的可能；④有出血的可能；⑤潜在并发症——免疫排斥；⑥潜在并发症——激素、免疫抑制药的不良反应。
一、有感染的危险
【主要表现】
1．体温异常。
2．伤口愈合不良，分泌物增多。
3．生化检查白细胞增高、中性粒细胞增高。
【护理措施】
1．术后将患者安置在高层流监护室，无菌隔离。
2．进入层流监护室的所有物品均经高压消毒或消毒液浸泡方可入内。
3．进入层流监护室工作人员均要穿隔离衣服、戴口罩，并一用一消毒。
4．严格无菌技术操作，按常规每日更换各种管道及引流袋等。
5．各种有创监测插管处每日用碘仿消毒皮肤2次，更换纱布，等病情平稳后尽早拔管。
6．术后24h内连续监测体温变化，正常后改每日测6次，了解体温变化与感染的关系。
7．每日做血、尿、便、痰常规和培养，并记录、描出曲线，观察有无感染的征象。
8．加强基础护理，注意口腔、皮肤卫生。
9．患者所用物品均经高压消毒后使用，包括床单、被服、衣裤、洗漱用品、餐具等。
【查房重点】
1．伤口愈合情况如何，有无红肿及分泌物等。
2．血、尿、粪、痰培养曲线图判断与感染的关系。
3．体温的变化，了解有无感染。
二、有猝死的可能
【主要表现】
1．有感冒、发热、情绪激动等诱因。
2．突发神志不清、血压下降或测不到，四肢湿凉，听心音无或绝对不规则。
3．心电图示室颤或无心电波。
【护理措施】
1．给予一级护理，准备抢救药物和设备。
2．保持病室温度在18～22℃，空气新鲜，防止感冒。
3．严密观察病情变化，包括血压、脉搏、呼吸、心律、心率、尿量等，并准确记录。
4．各种检查均由医护人员伴护或行床旁检查。
【查房重点】
1．心功能各项指标。
2．有无猝死发生的诱因及猝死发生。
三、有心排血量减少的可能
【主要表现】
1．有引起心排血量减少的原因。
2．血压下降，四肢末梢湿凉。
3．尿量减少，血肌酐、尿素氮增高。
4．心排血量每平米＜2．0L／min。
【护理措施】
1．每15～30min监测生命体征1次并记录，包括血压、脉搏、心率、心律、中心静脉压、平均动脉压、左房压、出入水量等。了解心功能心排血量的情况。
2．每小时挤压胸腔、心包引流管1次，并记录引流量，防止心脏压塞发生。
3．预防和治疗导致心排血量减少的因素，如体温高，心律失常，水、电解质、酸碱平衡紊乱等。
4．遵医嘱使用正性心肌的药物，如异丙肾上腺素、多巴胺、钙制剂，以增加心肌收缩力。
5．及时纠正心律失常，特别是室性期前收缩，用利多卡因静脉注射。心率低于60／min时，使用临时起搏器，并观察输出频率和功率。
6．维持满意的血钾浓度，要求血浆钾离子浓度＞4．0mmol／L，防止低钾引起的心律失常。
7．吸氧以降低肺血管阻力，遵医嘱使用降低肺阻力的药物，如硝普钠、前列腺素E1等。
8．遵医嘱静脉补液，以胶体为主，维持满意的充盈压和心排血量。
【查房重点】
1．心排血量指标是否正常。
2．有无低心排血量的原因。
3．组织灌注有无异常，如肺瘀血、体循环淤血的症状和体征。
4．动态观察中心静脉压、左房压、动脉压、肺毛细血管嵌压，了解左右心功能情况。
四、有出血的可能
【主要表现】
1．胸腔、心包引流量增多，每小时＞4ml／kg，持续3h以上。
2．血压低、中心静脉压、左房压均低。
3．补充血容量后不能维持正常的组织灌注。
4．患者面色苍白、心率增快等血容量不足的症状和体征。
【护理措施】
1．动态观察中心静脉压、平均动脉压，了解有无出血所致的各监测指标下降。
2．及时补充所丢失的血液，遵医嘱补充胶体液，维持正常的中心静脉压。
3．待病情稳定时取坐卧位，利于心包、纵隔及胸腔引流。
4．每1小时挤压胸腔各引流管1次并记录引流量，观察有无血块。如连续3h引流液每小时＞4ml／kg，报告医生开胸探查止血。
【查房重点】
1．胸腔引流量有无增加。
2．中心静脉压、血压、平均动脉压有无明显波动。
五、潜在并发症——免疫排斥
【主要表现】
1．血常规检查有淋巴细胞增多。
2．心电图ST－T改变，心脏B超异常发现。
3．心内膜心肌活检确诊排斥反应。
4．乏力、食欲缺乏。
【护理措施】
1．遵医嘱使用免疫抑制药。
2．协助医生做X线胸片和B超检查，动态了解心脏的情况，了解有无排斥反应。
3．24h监护，严密观察患者有无食欲下降、脉搏不规整、血压下降、体乏无力、皮肤黏膜水肿及呼吸急促等情况，应立即报告医生进一步检查。
4．向患者讲明做心内膜活检的目的、意义和过程，使患者能很好地配合。
【查房重点】
1．监测白细胞、T细胞计数，排斥早期T淋巴细胞计数升高。
2．监测环孢素的血浓度，是否达到治疗剂量。
3．有无排斥反应发生。
六、潜在并发症——激素、免疫抑制药的不良反应
【主要表现】
1．肾损害表现血肌酐增高，尿素氮增高、少尿、血钾增高。
2．大剂量激素致应激性溃疡，表现消化道出血、血便。
【护理措施】
1．遵医嘱给予抗酸制剂，防止激素所致的应激性溃疡。
2．每日查血尿素氮、肌酐，了解免疫抑制药的肾毒性。
3．保持床单元清洁平整，皮肤清洁干燥，定时更换体位，按摩骨隆起部位，防止皮肤损伤。4．抬高双下肢，预防水肿。
5．给予低盐饮食，补充钙磷，嘱患者多食排骨汤，补充钙片、鱼肝油等。
6．加强保护性措施，防止患者摔伤发生病理性骨折。
【查房重点】
1．测环孢素血浓度，是否有用量超负荷。
2．有无应激性溃疡。
3．有无肾毒性发生肾功能损害。
4．有无病理性骨折发生。
5．有无糖尿病的症状和体征。
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