C型波及双柱而且彼此分离，与其他所有类型的区别是关节面与髂骨翼或骶髂关节分离。其后柱的折线特征为骨折线从坐骨大切迹向下延伸，而后走向髋臼后方任何部位。前柱波及髂骨翼及前壁粉碎性骨折，闭孔环在几个部位有断裂。在正位像上中心性股骨头脱位，髋臼顶骨块为粉碎性旋转对位使髂坐线消失。在髂骨斜位上存在严重的髂骨翼骨折或粉碎的前柱及壁的骨折，所有髋臼关节与髂骨翼之间的联系丧失，双柱骨折典型的X线征为“刺状”（图6-43）。在闭孔斜位上此征可区别于横形与T形骨折。但放射学诊断这些骨折类型有时是比较困难的，三维CT重建可以提供很大的帮助。
（一）手术入路
目前多数学者推崇使用联合入路，即前方的髂腹股沟入路和后方的Kocher-Langenbeck入路。在一定的情况下，前方的髂腹股沟入路可用于大多数早期的手术患者，因为这类型的骨折很少发生后壁的伴随骨折，而且后柱常常是一大块骨折块。单一的广泛切口也有较好的适应性，如扩大的髂股入路、Y形切口等，可以提供较好的手术野显露，但各有利弊，术者应根据骨折移位的方向程度进行合理的选择较为适宜的手术切口。Ulrich Stockle等人对Reinert提出的扩展的髂股手术方法进行了前瞻性研究后指出，这种手术方法更有利于使复杂骨折达到解剖复位，虽然也有其不利方面，但是与其他扩展手术方法相比，这种方法似乎更能降低不利因素的发生率。
（二）体位
前髂腹股沟入路应选用仰卧位，而联合切口、扩大的髂股入路、Y形切口一般适用于侧卧位。
（三）复位技术
由于这类骨折的复杂性，所以骨折的解剖复位也具有相当的难度。目前公认复位髋臼骨折应具备以下条件。
1.首先手术医师必须熟悉局部的解剖，有较丰富的临床经验。
2.具有必要复位器械，由于髋臼骨折无法使用常规的普通持骨器使骨折复位，所以特殊的复位器械十分重要。
图6-43 A、B、C.示后主骨折线从坐骨大切迹向下延伸折线经过闭孔；前柱骨折线髋关节上方髂骨上，髂骨翼骨折和典型的枪刺征
3.X线摄片或C形臂X线的术中监测非常重要，它可以有效地评估骨折复位情况以及内置物安放的正确性等。现今许多学者认为髋臼骨折后创伤性关节炎是髋臼骨折的持续移位造成的，髋臼骨折复位越接近解剖复位，创伤性关节炎的发生率就越低。Matta回顾性临床研究证实，复位后骨断端移位＜1mm者可以称为解剖复位，因为这部分患者远期的观察，有极好的临床结果。近来的研究成果更进一步证实了Matta结论。Malkani的试验证实如果髋臼横断骨折移位超过1mm，就会显著地增加髋关节面顶部的压力，最大允许不能超过2mm。因此，髋臼负重区的解剖复位可以大大减少创伤性关节炎的发生率。对于双柱骨折大部分附着在上面的韧带都是完整的，前柱的骨折基本都延伸到髂嵴上，这样前柱和髂嵴就形成了一个铰链样结构，沿骨盆的边缘向后上方重叠移位，给骨折的复位带来很大的困难，此时常常需要使用大的髋臼复位钳来完成，应当高度警惕旋转移位的纠正，可以通过观察髂嵴的外侧面来加以判断（图6-44）。后柱的骨折通常是向内侧移位，并伴有一定的旋转，复位时应在维持下肢持续牵引的基础上进行，可使用复位钳经髂骨进行复位。临床上有不少的后柱骨折在前柱复位后自然复位，这可能与关节囊的完整以及周围韧带组织的完整性有关，在前柱牵引复位所产生的张力性牵引有关。如果复位不理想可以用骨钩放在坐骨小切迹处，钩拉移位的骨块体使之复位，有时也可在无名骨上通过坐骨大切棘用钢丝做环行结扎复位（图6-45）。这些方法都有助于单一的后柱骨块的复位，但有时需要剥离部分髂骨外侧附着的肌肉。髂腹股沟入路从四边孔表面到髂窝内侧或者是到髂骨外侧来放置复位钳进行复位。笔者的体会这种双柱骨折复位的顺序可根据骨折的情况，先复位髂骨，然后是前柱的复位，再对后柱进行解剖复位。一些青年骨折患者为青枝骨折，可能给复位带来困难，这时可以将其打断变成完全骨折，可使骨折的复位变得更容易。复位完毕后应从多个影像中来评估骨折是否达到了满意的解剖复位，然后再进行内固定术。
图6-44 A.使用大的髋臼复位钳来完成，应当注意对旋转移位的纠正；可以通过观察髂嵴的外侧面来加以判断，如B图中箭头所示的重叠移位的复位存在一定的困难，可以通过牵拉下肢或者用髋臼复位钳夹住远端进行牵引复位，也可用一宽的骨膜剥离起子插入骨折端进行撬拨复位
图6-45 A.复位时可将骨钩放在坐骨小切迹处，钩拉移位的骨块体使之复位；B.使用复位钳经髂腹股沟入路从四边孔表面到髂窝内侧或者是到髂骨外侧来放置复位钳
（四）内固定技术
在获得满意的复位后，采用钢针或钢板的临时固定是非常必要的，而且也是一种极其有效的方法。
1.髂骨骨折固定 采用拉力螺钉从髂嵴向后经骨折线拧入骨内外板之间的骨质内，从髂前下棘向后经骨折线达坐骨大切迹上方的骨质内；可在骨盆外侧缘拧入短的拉力螺钉通过斜形骨折线进行骨折固定；用重建钢板沿髂嵴上面或内面放置并固定，钢板最终可起到良好的支撑作用（图6-46）。
2.前柱骨折固定 沿骨盆界线放置一重建钢板固定前柱的骨折或用前柱双逆行拉力螺钉技术，即自髋臼上方向前拧入2枚拉力螺钉进入耻骨体和耻骨上支（图6-47）。
3.后柱骨折固定 用后柱双逆行拉力螺钉技术，即在骶髂关节前方2～4cm在骨盆界线的外侧平行于四方区向下将2枚螺钉经骨折端拧入坐骨体（图6-48）。或沿髋臼后柱放置1枚重建钢板固定后柱骨折（图6-49）。
C型髋臼骨折临床处理比较复杂，术前必须有一个正确的骨折评价，对内固定的方法、内置物种类以及手术切口都要有一个科学良好的设计，
图6-46 髂骨上缘行钢板固定，两拉力螺钉行骨内外板之间固定
完整的影像资料和相近的创伤机制，对完成理想的骨折内固定是必不可少的，另外还须对手术医师进行规范的操作，经验积累都将起到至关重要的作用，正确的手术入路、合理的内固定设计、娴熟的操作技巧对复杂的C型髋臼骨折的手术治疗将不再是难题（图6-50）。
图6-47 A.前柱钢板固定；B.前柱复位后拉力螺钉固定；C.螺钉置入方向，矢状面上前柱的长轴与坐骨切迹和棘间切迹连线的夹角为90°，在横断面上前柱的长轴与髂翼后外侧面的交角为30°
图6-48 后柱拉力螺钉固定进针点骨盆缘骶髂关节前方，注意螺钉的方向
图6-49 在髋臼后柱复位后可行重建钢板固定，将移位的骨折固定在前柱上在此之前必须先对骨折行临时固定，同时注意避免固定螺钉进入关节腔
图6-50 A.图示男性42岁患者，因车祸伤导致右髋臼C型骨折，后柱为粉碎性骨折移位明显，骨折线延伸到髂骨翼并伴股骨头中心脱位。B.CT片示典型的C型骨折移位。C、D.示扩大的髂股入路重建钢板内固定后骨盆正位像及闭孔位像，骨折复位满意，术后功能恢复良好。E、F.为一男性患者35岁因高空坠落致左侧髋臼C型骨折，折线累及髂骨翼造成严重变位，远端向盆腔内移位，同时该患者伴有脑外伤，伤后3周伤情稳定后行髋臼手术治疗。G.内固定术后髂骨位和闭孔位图像，显示骨折复位良好，内固定可靠；H、I、J.图为1例车祸伤造成骨盆C型骨折患者，其骨盆正位、髂骨位和闭孔斜位图像显示髋臼前后柱损伤向骨盆内移位。K.图示经骨盆前后联合入路，手术内固定后骨折解剖复位
（刘云鹏）
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