骨折内固定术后复位还是解剖

髋臼后壁骨折是最常见的一种骨折（图6-1，图6-2）。在所有的髋臼骨折中，后壁骨折所占比例最高占所有髋臼骨折的25%～33%，Letournel报道在940例髋臼骨折中，孤立的后壁骨折占24%；Chiu报道111例髋臼骨折病例中36例后壁骨折占32.4%；Liebergal研究的100例髋臼骨折中，单纯的后壁骨折占28.3%。后壁骨折的诊断及治疗虽然简单，但临床疗效并不理想，从大量文献报道看，髋臼后壁骨折的手术治疗优良率为68%～89%，Epstein对150例后壁骨折的患者长期随访发现88%的非手术治疗的患者预后不满意，切开复位内固定者不满意率为37%。Saterbak报道30%患者在切开复位后1年之内出现不良征象。Chiu虽然报道手术治疗组96.3%后壁骨折均达到了解剖复位，但只有81.5%患者术后临床疗效达到了优和良。笔者对245例后壁骨折的患者随访观察发现，优良率为71%。可见髋臼后壁骨折在临床治疗上仍然存在着许多有待解决的问题。

图6-1　髋臼后壁骨折
A1－1为单个后壁骨块；A1－2为多个后壁骨块；A1－3为边缘骨块嵌插

图6-2　A.X线片；B、C.CT片示髋臼；A1－2型骨折后壁多个骨块移位

孤立的后壁骨折采用髋臼后侧Kocher-Langenbeck入路（图6-3）。手术中必须注意保护坐骨神经，因为向后方移位的骨折块以及脱位的股骨头的下方很可能就是坐骨神经，所以在行分离显露骨折区时应加倍小心，以避免损伤坐骨神经。另外在显露骨折时，要尽量不剥离附着在骨块上的软组织，以免造成骨折愈合障碍。

图6-3　A.皮肤切口；B.必要时可行大转子截骨以扩大手术入路

（一）体位

常采取侧卧位或俯卧位，虽然外科医师对侧卧位比较熟悉，然而俯卧位对某些骨折具有较好的优势，如大范围的后壁骨折并伴有髋关节的不稳定或是骨折累及负重顶时，采取俯卧位比侧卧位更具有可操作性，因为俯卧位可使髋关节轻度伸展和外展，这样有助于保持股骨头复位，另外俯卧位时髋关节伸展，而膝关节更容易维持屈曲位以降低了坐骨神经的紧张度，避免术中对坐骨神经所造成的牵拉损伤。侧卧位在下肢需牵引复位时，灵活性比俯卧位更大。作者认为根据手术医师自身的习惯采取相应的体位是可取的，毋须牵强于某一体位。

（二）复位技巧

由于解剖上的特殊性，髋臼后壁在维持髋关节的稳定中起着十分重要的作用，故骨折后必将影响到关节的稳定性，如处理不当，易导致创伤性关节炎和关节功能障碍，给患者带来巨大的痛苦。髋臼后壁骨折的骨折块常向后上方移位，在复位前需先将骨块连同附着在上面的软组织应如同翻书样的向外翻转掀起，尽量不要对附着在骨折块上的软组织进行剥离，以免骨块失去血液供应成为死骨，以充分暴露下面的股骨头（图6-4），查看局部骨折情况，并行内固定前的评判，这个评判应当包括骨折块移位、局部塌陷情况复位的顺序以及内固定种类的选择等。A1－2型严重的后壁粉碎骨折先将单一的较大的骨折块复位固定，再安放较小的骨折块，靠近关节面的骨块应尽量达到解剖复位，在复位时要注意维持股骨头与髋臼的正常解剖关系，使股骨头与髋臼紧密接触，这样可以使股骨头在后壁骨块复位过程中起到一个弓衬作用，有利于保持关节面的平整，这对于A1－3型髋臼骨折来讲更有实用价值（图6-5）。

图6-4　图中巾钳反拉后壁骨块以显露股骨头

A1－3型骨折由于股骨头向后上方的撞击，造成髋臼边缘的压缩性骨折，可把一个或者多个髋臼后壁的骨折块嵌压于骨松质内，使关节面塌陷，如果复位不成功将会导致关节面的不匹配，在术中假如看到股骨头和髋臼边缘存有间隙时，说明髋臼后壁有塌陷未纠正，此时应予以撬起复位并行骨松质植骨以维持稳定。如果塌陷的骨块较大可将整个骨块撬起复位，缺损区行骨松质填充植骨。有时塌陷的关节软骨下骨整体压缩，无骨块形成，此时应用骨刀在塌陷的关节面下，距关节面至少1cm处截骨，将塌陷的关节面整体撬起，然后行缺损区骨松质植骨，如果截骨面距关节面距离太近，在行撬起复位时易造成关节面的再骨折，给复位固定带来极大的困难（图6-6）。

图6-5　复位后股骨头与髋臼紧密接触，起到一个弓衬作用

图6-6　A.钢针指向嵌插的骨块；B.用骨膜起子撬起嵌插的骨块；C.确认解剖复位后缺损区行骨松质填充植骨

（三）内固定技术

图6-7　A.应用钢板固定全部的后壁骨折块；B.钢板预弯使之与后壁贴服，两端的螺钉一定要固定在坐骨结节和髋臼上方的硬质骨中

图6-8　骨折块较大时复位后选用3枚螺钉呈品字形固定，也达到满意的固定

对于较大的髋臼后壁骨块，在直视下复位后可用巾钳固定或者用克氏针临时固定后，拧入1～2枚骨松质螺钉固定，注意螺丝钉的进针方向勿波及关节面。朱通伯认为螺钉插入后应背向髋臼10°～40°，以免螺钉误入关节内。唐天驷研究证实后壁骨折安放髋臼骨折钢板时，应将螺钉以30°～40°背向髋臼进钉固定。术中必要的X线C形臂监控对确认螺钉走向是否正确、长度是否适中是有帮助的。目前认为后壁骨折固定最好用钢板（图6-7）。不主张单纯螺钉固定，因有时可发生骨折块再移位。笔者认为如果骨折块较大时，复位后可选用3枚螺钉呈品字形固定，骨松质螺钉较骨皮质螺钉其固定强度无明显优势（图6-8）。对于粉碎骨折，小块的后壁骨折片可用弹簧钢板进行固定。有边缘压缩骨折和游离软骨块时，术中必须将撬拨复位，并在其残留的骨缺损区行自体骨松质移植充填，钢板螺钉固定，否则骨折复位不良将会导致关节面的不匹配（图6-9）。为了能使术后达到早期功能锻炼的目的，应用钢板固定全部的后壁骨折块，另外钢板一定要预弯塑形尽量使之与后壁贴服，钢板两端的螺钉一定要固定在坐骨结节和髋臼上方的硬质骨中（图6-7，图6-10）。对于后壁缺损严重的骨折，应髋臼后壁重建术，从文献报道看后壁骨折骨缺损目前应用最广泛的是同种异体骨移植重建。它的最大优点是数量充足、起始强度好，并且可以被修整成适合任何骨缺损的形状。但同种异体骨较昂贵，且具有免疫源性。取同侧髂骨移植也不失为一种可行的方法，通常取其后侧全层骨板，根据髋臼缺损情况，制成略大于缺损面积大小的外突内凹形骨板，以保证重建髋臼有足够的骨质覆盖。在缺损处软骨面下用宽骨刀打入髋臼1cm，拔下骨刀将预取的髂骨板凹面向下，骨板窄缘插入骨刀开槽处将骨板嵌入骨槽并行钢板固定，髋臼移植骨周围可行自体髂骨颗粒植骨融合。

图6-9　髋臼后壁的骨折块嵌压于骨松质内复位不成功将会导致关节面的不匹配
A.CT片示后壁压缩塌陷；B.边缘未撬起遗留台阶；C.骨折块嵌压于骨松质内

图6-10　A.X线片示为髋臼后壁骨折；B、C.CT片示为髋臼A1－2型骨折后壁有多个骨块移位；D.后侧Kocher-Langenbeck入路大转子截骨，钢板内固定正位像；E.向健侧倾斜45°X线片；F.向患侧倾斜45°X线片