医院内获得性肺炎

一、定　义

医院内获得性肺炎（hospital-acquired pneumonia，HAP）亦称医院内肺炎（nosocomical pneumonia）是指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于入院48h后在医院（包括老年护理院、康复院）内发生的肺炎。

二、病　因

1．自身因素　老年患者患医院内获得性肺炎的可能性增加，这与营养状态、患有慢性肺部疾病、神经肌肉疾病和免疫抑制等因素有关。

2．医疗因素　机械通气治疗、胸腹部手术、大量胃内容物吸入、反复气管插管、气管切开、大量抗生素的应用、器官衰竭和H2受体拮抗药的使用均与医院内获得性肺炎有关。

3．呼吸治疗器械的应用　呼吸治疗器械的污染是医院内获得性肺炎的危险因素，包括机械通气管道、湿化装置和支气管镜吸引导管等。如应用污染的支气管镜也可导致HAP。

三、医院内获得性肺炎的常见病原体和病情分类

医院内获得性肺炎的常见病原体有：金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌属、克雷伯杆菌、白色念珠菌和不动杆菌属等。其中需氧的肠道革兰阴性菌约占病原体的1/3。临床上可根据肺炎是轻-中度或重度、有无特异性的宿主或治疗的危险因素以及特异性致病菌、入院早期（入院时间＜5d）或晚期（≥5d）出现的肺炎，将患者分为以下三组。①患者无特异性危险因素、轻中度肺炎，发病时间不论早晚，或早期发病的重度医院内获得性肺炎；②有特异性危险因素，轻、中度医院内获得性肺炎，肺炎发生时间不论早晚；③严重医院内获得性肺炎伴危险因素；或无危险因素，晚期发病。

HAP病情严重程度通常分类如下。

1．轻度-中度HAP

（1）入院后5d内起病的医院内获得性肺炎，其病原菌多为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌。≥5d，则肠道革兰阴性杆菌的比例较高。

（2）若有危险因素存在，病原体就可发生变化。如有明确的误吸发生，除核心病原菌（主要是革兰阴性杆菌）外，还有厌氧菌存在的可能；新近的胸腹手术，气道异物均可为厌氧菌感染的依据。

（3）昏迷、胸外伤、流行性感冒、慢性肾炎和糖尿病等患者金黄色葡萄球菌感染多见，为甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌（MSSA）；如入院时间过长，或已用过大量抗生素，则耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）出现的可能性就明显增多。同样，具有耐药特性的铜绿假单胞菌和不动杆菌的比例也会升高。

（4）糖皮质激素、肿瘤、肾衰竭和血白细胞下降等影响机体免疫力的因素均会造成军团菌感染的医院内获得性肺炎。

2．重度医院内获得性肺炎

（1）重度医院内获得性肺炎的诊断标准如下：①入住ICU；②呼吸衰竭需机械通气或需FiO2＞35%以维持SaO2＞90%；③影像学进展迅速，多叶肺炎或肺浸润性空洞；④严重的低血压性脓毒血症和（或）晚期脏器功能衰竭；⑤休克（收缩压＜90mmHg，或舒张压＜60mmHg）；⑥需用升压药＞4h；⑦尿量＜20ml/h或4h内尿量＜80ml（除非另有原因）；⑧需要血透的急性肾衰竭。

（2）重度医院内获得性肺炎的发病原因和常见病原体如下。

①重度医院内获得性肺炎如发生于早期且无危险因素时，多为核心致病菌感染，主要是流感嗜血杆菌和对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌。随后肠道革兰阴性杆菌会增多。

②对入院时间≥5d的重度医院内获得性肺炎，病原体多为核心致病菌+高度耐药的革兰阴性杆菌如铜绿假单胞菌和不动杆菌及MRSA。易引起金黄色葡萄球菌感染的因素有：年龄＜25岁、近期创伤、糖皮质激素治疗和昏迷。肺炎发生前使用过抗生素是MRSA存在的重要指标。

③易感染铜绿假单胞菌的危险因素有：使用过糖皮质激素、营养不良、肺实质破坏性疾病（如支气管扩张）、长期住院和机械通气等。

④菌血症性铜绿假单胞菌感染的医院内获得性肺炎在机体免疫功能严重低下者（如肿瘤、化疗引起的白细胞下降者）中较常见；而无菌血症的则多见于有基础病变的老年人。

⑤呼吸机相关肺炎的感染中，多种细菌混合感染占40%，已用过抗生素的患者更容易感染铜绿假单胞菌和不动杆菌。

四、诊　断

1．痰/气道吸出物的化验　应有病毒、真菌、分枝杆菌、军团菌和肺孢子菌等涂片和培养。但咳出痰检查对诊断医院内获得性肺炎既不敏感也不特异。其主要测定抗生素对病原体的敏感程度，帮助选用恰当的抗生素。对免疫抑制的患者、患有严重院内感染的危重患者、经验使用抗生素治疗后不见好转的患者，则应该考虑应用创伤性方法，以对潜在的病原体进行明确的诊断。

2．支气管镜检查　对有气管插管的患者，通过支气管镜行气管内吸引分泌物。但吸出物很难避免被污染。可应用定量培养技术，当生长的某种细菌数目大于预定的阈值时就可诊断肺炎和该致病菌的存在。

3．支气管肺泡灌洗液（BALF）　非保护性BALF也存在被污染的可能。

4．保护性毛刷（PSB）　可有效地取得未被污染的下呼吸道标本。

5．胸腔穿刺　如有胸腔积液存在，应进行诊断性胸腔穿刺。胸腔积液应行细胞计数、分类、蛋白、糖、乳酸脱氢酶、pH、革兰染色以及需氧菌和厌氧菌培养，必要时行真菌和分枝杆菌培养。

五、抗生素治疗

1．原则　医院内获得性肺炎治疗初经验性使用抗菌药物，应依据疾病的严重程度、危险因素的存在可发现某种特殊的病原体、医院内获得性肺炎的发生时间等来选择。抗菌药物的选择取决于以下几个因素。

（1）抗菌药物对引起医院内获得性肺炎呼吸道病原体的敏感性；

（2）询问抗生素的过敏病史；由于β内酰胺类抗生素有交叉过敏的可能性，对有青霉素过敏的患者应用头孢菌素时应谨慎；

（3）抗菌治疗时应该选用药物间相互作用最小的药物；

（4）对肝、肾功能不全的患者，需选用特殊药物以避免调整剂量；

（5）注意抗菌药物潜在的毒性反应，在某些特殊患者中应考虑其相对禁忌证（如对患有神经肌肉疾病的患者应避免使用氨基糖苷类抗生素）；

（6）患者内在因素，包括年龄、妊娠和哺乳等限制了某些抗生素的应用；

（7）如疗效和副作用相似，应选用价格低廉的药物。

2．特异的治疗方案

（1）早期医院内获得性肺炎的常见病原体为：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肠杆菌科革兰阴性菌（大肠杆菌、肠杆菌属、克雷伯杆菌属、变形杆菌属等）和金黄色葡萄球菌。可应用非抗铜绿假单胞菌第三代头孢菌素或β内酰胺类/酶抑制药复合制剂较为适当。

（2）临床上有危险因素存在（胃内容物吸入或气道阻塞的患者），呼吸道内常分离出厌氧菌，治疗时应选用广谱抗生素，并有抗厌氧菌活性的药物（如哌拉西林/他唑巴坦、泰能、美罗培南等），或加用特异的抗厌氧菌药物（如林可霉素）。金黄色葡萄球菌感染多见于昏迷、糖尿病、脑外伤、肾衰竭、近期患有流行性感冒的患者，可考虑使用万古霉素直至MRSA被排除为止。对曾使用过抗生素、长期住院、大量使用抗生素和机械通气的患者，要考虑高度耐药的革兰阴性杆菌—铜绿假单胞菌和不动杆菌存在的可能。

（3）重症医院内获得性肺炎患者治疗时应用广谱抗菌药物，要针对耐药的革兰阴性杆菌，常为联合用药。针对铜绿假单胞菌及不动杆菌的药物有：抗假单胞的青霉素（如哌拉西林）、第三代头孢菌素或第四代头孢菌素、泰能、β内酰胺类/酶抑制药、氨基糖苷类和喹诺酮类。β内酰胺+氨基糖苷类、β内酰胺+喹诺酮类比较合适。

六、临床诊断入径

1．诊断入径

（1）对院内获得性肺炎患者首先应仔细询问病史和进行体格检查。以确定肺炎的严重程度。

（2）行血气分析决定是否需氧疗，行影像学检查和血培养。胸部X线检查可发现肺炎的存在，肺部浸润影的范围和位置及有无胸腔积液。

（3）其他常规实验室检查还有：血常规、血电解质和肝肾功能等。

（4）如常规治疗后，仍不能纠正低氧血症或不能保护其气道时，应考虑机械通气。

2．目前对医院内获得性肺炎的诊断可采取下列步骤

（1）常规检查：包括详细询问病史和体格检查。①近期内可能接触的呼吸系统感染源（如：流行性感冒、结核）；②旅行；③职业接触史；④动物接触史；⑤免疫抑制状态（如：糖皮质激素，HIV的危险因素）。

（2）胸部X线。

（3）测定动脉血氧分压或血氧饱和度（动脉血气或血氧饱和度仪）。

（4）从非机械通气的患者获得咳出的痰液，从已行气管插管或气管切开的患者中吸出痰液做革兰染色和细菌培养。

（5）根据临床情况决定是否行病毒培养，对呼吸道合胞病毒做直接抗原测定。

（6）军团菌直接免疫荧光抗体和培养、分枝杆菌的涂片和培养、真菌培养和涂片、肺孢子菌染色等评价以及排除肺外感染源。

（7）常规培养：①从两个不同的部位行血培养；②尿液分析和培养；③伤口检查。

（8）根据病史、查体和实验室检查，再考虑下一步措施。①如有阳性的血培养和（或）脓毒血症的根据，应去除中心静脉导管或动脉血管插管，皮下部位和导管顶部行细菌培养；②如有不能解释的神志改变或神经外科手术后，在头部CT或MRI 后，考虑行腰穿检查；③如患者有腹部体征（腹肌紧张、局部或弥漫性压痛等）行腹部CT或MRI检查；④如果患者有右上腹疼痛或肝功能异常，行腹部超声检查。

（9）其他胸、肺部检查：①如果有胸腔积液存在，考虑行诊断性穿刺；②如果疑有血栓栓塞性疾病，行下肢血管多普勒超声探测、通气/灌注显像、肺动脉造影；③急性进展性肺炎、气管插管进行机械通气的重症肺炎、免疫抑制的患者、对经验抗生素治疗效果不佳者，则应考虑行支气管镜，并进行保护性毛刷和支气管肺泡灌洗检查；④检查和排除肺不张，可48h后重复胸部X线检查。

（10）考虑发热的其他原因，抗菌药物治疗的途径、剂量和次数不适当、药物热、非感染性发热或肺部阴影病原菌耐药。