肺部孤立结节

孤立性肺结节（single pulmonary nodule）指肺内单发类圆形阴影，直径在3cm以下。大多数肺结节在胸部X线片上能显示，但一些微小结节只能在CT上发现，CT尤其是薄层CT可显示结节边缘、内部结构的细节，增强扫描可显示血供情况，有利于对结节的鉴别诊断。

一、影像学表现

1．大小　结节大小是判断其良、恶性的重要指标。病变越小，良性概率越大；病变越大，恶性可能性越大。但在少数病例，很小的结节也可能是恶性的。

2．边缘

（1）边缘光滑锐利：多见于良性病变。

（2）分叶：深分叶，即弧弦距/弧长≥4/10，多见于恶性肿瘤；浅分叶，即弧弦距/弧长≤2/10，多见于良性病变。

（3）毛刺征：为结节边缘小刺状突起，呈细线状，恶性肿瘤的毛刺多为细短，粗长毛刺多见于良性病变。

（4）棘状突起：表现为结节表面向肺内伸出的尖角状软组织密度影，同细短毛刺一样多见于恶性肿瘤，病理表现为癌组织外侵。

（5）晕征（halo sign）：结节周围环绕的磨玻璃样密度。该征象通常代表水肿和出血，任何血管受累或结节周围有出血时均可见此征象，一般多提示侵袭性肺曲霉菌病的早期征象，也可见于肺念珠菌病、巨细胞病毒性肺炎、单纯疱疹性肺炎、韦格纳肉芽肿病，以及Kaposi肉瘤和转移性血管肉瘤。

3．密度

（1）钙化：中央型、同心圆形、弥漫性和爆米花样高度提示良性结节，多见于结核和错构瘤；少数肺癌有钙化，多为偏心性的细点状或砂粒状。

（2）脂肪密度：多见于错构瘤。

（3）空洞：结核球常见圆形、新月形或裂隙样空洞,内壁多光整，一般无液面，炎性假瘤空洞少见，而错构瘤极少出现空洞；典型肺癌空洞为偏心、不规则厚壁伴内壁结节。

（4）空泡征（bubblelike areas of low attenuation）和支气管充气征（air bronchogram）：前者为结节内1～5mm的小泡状空气样低密度影。后者为细条状空气密度影，见于连续数个层面，为扩张的支气管。两种征象均多见于肺癌。

（5）CT值：高于160HU考虑为良性；低于160HU，良、恶性均有可能。

4．胸膜凹陷征（pleural indentation）　亦称胸膜尾征（pleural tag）或兔耳征（rabbit ear sign），指肺内结节边缘的一条或几条线状影，以三角形或喇叭口样影连于邻近胸膜，也可表现为叶间胸膜向病变凹陷呈曲线影。此征象以及线状影与结节棘突相连或深达结节凹陷处的边缘多见于恶性肿瘤，但当胸膜增厚、线状影粗细不均、胸膜凹陷较浅、无明显胸膜面三角形影时，多见于炎症病变。

5．血管集束征（vessel convergence）　指肺内一支或多支血管直达结节表面或到达结节内或穿过结节的征象。多见于恶性病变。

6．卫星灶（satellite lesions）　指与主要肺结节有关的周围细小的肺结节。孤立肺结节周围有卫星灶提示可能为良性，恶性病变周围肺野多清晰，无卫星病灶，少数可有斑片影。

7．增强特征　肺癌、炎性结节、硬化性血管瘤多为明显强化，强化值大于20HU，结核球、错构瘤等良性病变多表现为轻度强化、边缘强化或不强化。

二、孤立肺部结节疾病谱

1．周围型小肺癌　结节为深分叶，边缘见细短毛刺、棘状突起，结节内可见空泡征、蜂窝征（多个小泡聚集）、支气管充气征，结节型肺泡癌可呈磨玻璃样密度，有空洞形成时，空洞壁厚薄不均，内壁不光滑，可见壁结节。可见胸膜凹陷征、血管集束征，增强CT扫描多为均匀明显强化，中央可有变性坏死。

2．结核球　密度较高且不均匀，可见小空洞和点状钙化，边缘规整，也可有浅分叶和粗长毛刺，多有卫星灶，邻近胸膜增厚粘连，增强CT显示多无强化或边缘强化。

3．错构瘤　典型的错构瘤内有脂肪和钙化，典型的钙化呈爆米花样，肿瘤边缘光滑，可有浅分叶，少数病例可既无钙化也无脂肪组织，增强CT显示肿瘤无强化或轻度强化。

4．肺局灶机化性肺炎　病变多位于肺野外1/3，贴近胸壁或叶间胸膜，病变呈不规则形、楔形、三角形及多角形，尖端指向肺门，且不同层面病变形态显著不同。边缘不规则，可呈锯齿状，可有长毛刺，可见支气管血管束增粗聚拢、邻近胸膜增厚。增强后可明显强化、轻度强化或不强化。

5．球形肺炎　为肺内局限性炎性渗出。病灶邻近胸膜时，病变两侧缘与胸膜垂直，至病变呈方形，为特征性，病变中央密度高，边缘密度低，边缘模糊，病灶内可见血管纹贯穿，周围血管纹理增多、增粗、扭曲，邻近胸膜反应明显，广泛增厚。抗炎治疗后病灶缩小。

6．肺硬化性血管瘤　是一种少见的肺良性肿瘤，多发生于中年女性。CT平扫肿瘤边缘光滑，密度多均匀，可见粗大点状钙化，强化程度取决于其组织学类型，主要是四种：实体型、乳头型、硬化型、血管瘤型。血管瘤型的强化程度明确高于硬化型。

7．肺部真菌感染　多表现为大片致密阴影，累及多个肺段或肺叶，其中可见多个结节和空洞，境界不清。当表现为单个结节时，多位于肺野中外带，中央致密，边缘见晕征。曲霉菌寄生在肺内空洞或空腔内时，形成曲霉菌球，位置可随体位变动，其与腔壁之间常有新月型空隙，称为含气新月征（air crescent sign）。

8．肺隔离症　肺隔离症是常见的肺发育畸形，特征是一段肺组织与气管支气管树不相连，且隔离的肺组织由体循环供血。常发生于两下肺，特别是左下肺后基底段。在CT上可表现为软组织肿块或结节，表现为不强化、强化、边缘薄壁强化或厚壁强化；也可表现为囊性肿块、囊实性肿块。增强CT显示肺内病灶有来自体循环的异常供血则可诊断。

9．肺动静脉畸形　为肺内先天性血管畸形。结节密度均匀，轮廓清晰光滑，增强CT示结节明显强化，局部见扩大的引流血管。

三、孤立性肺结节诊断入径

胸片发现的肺结节应进一步行CT甚至高分辨CT检查，了解结节边缘、内部结构及与周围结构的关系，必要时行增强检查，了解结节血供情况，综合各种征象分析，从而对结节做出良、恶性鉴别。

（张　燕）