糖尿病性乳酸酸中毒

糖尿病性乳酸酸中毒，是体内无氧酵解的糖代谢产物乳酸大量堆积，导致高乳酸血症，使血液pH降低，即表现为乳酸酸中毒。糖尿病合并乳酸酸中毒的发生率并不高，但病死率高。多数发生在伴有肝、肾功能不全，或伴有慢性心肺功能不全等缺氧性疾病的患者，尤其见于同时服用苯乙胍（降糖药物）者。

1．诱因

（1）未控制的糖尿病：胰岛素能刺激丙酮酸脱氢酶活性，促进丙酮酸在线粒体内的氧化利用，并增强糖异生作用，因而能减少乳酸生成，促进其利用。胰岛素缺乏时，丙酮酸脱氢酶活性降低，线粒体丙酮酸利用减少，糖酵解作用增强，故使乳酸生成增多。

（2）服双胍类降糖药：双胍类药物能抑制糖异生，促进糖酵解，并抑制丙酮酸氧化成乙酰辅酶A，故使乳酸生成增多；且能减少门静脉血流，使肝脏摄取乳酸减少，因而易产生乳酸酸中毒。服药剂量大和（或）肾功能不全时双胍类药物排泄延缓，血药浓度明显上升，使乳酸酸中毒发生概率增加。

（3）糖尿病慢性并发症：老年病程较长的糖尿病，往往合并较严重的心、肺、肾病变，当出现急性心肌梗死、心功能衰竭、肺部感染等时，心排血量降低，血压下降，使机体组织缺氧加剧，而容易发生乳酸酸中毒。

2．临床症状

原发病与诱因虽然不同，但临床症状却有相同之处。由于原发疾病常很危重，乳酸酸中毒的表现常被原发病表现所掩盖。以无突出原发病表现的双胍类所致乳酸酸中毒为例，早期症状常为突然发生或加重的恶心、呕吐、腹泻、下腹部疼痛或肌肉酸痛。但呼出气中并无酮味，常伴嗜睡、木僵、意识模糊，数小时内陷入昏迷。有时血压下降，但周围血管扩张，皮肤温暖。晚期休克加深或有多器官功能衰竭时，可出现发绀、呼吸衰竭，病死率约50%。其他原因所致病死率高达70%以上。

3．诊断与鉴别诊断

（1）诊断：①病史。糖尿病患者用双胍类药物治疗，或有肝肾功能不全、糖尿病酮症酸中毒（DKA）、高血糖性高渗性昏迷（HHC）或其他诱因。②临床表现。呼吸深快，伴嗜睡、木僵、昏迷，可有低血压、恶心、呕吐、腹痛。③实验室检查。生化测定符合下列标准：动脉全血乳酸≥5.0mmol/L，动脉血pH≤7.35，诊断为乳酸酸中毒；动脉血乳酸≥2.5mmol/L，pH7.35，诊断为高乳酸血症。

（2）鉴别诊断：需要与糖尿病其他急性并发症鉴别，详见下表（表3-1）。

表3-1　糖尿病昏迷的鉴别诊断

4．治疗

（1）抗休克：积极补液，扩充血容量，多用生理盐水或葡萄糖氯化钠液加普通胰岛素，必要时可输血或血浆。

（2）给氧：乳酸酸中毒患者，合并呼吸衰竭时应给予人工通气治疗，吸入氧气不低于30%。

（3）补碱：尚有争议，有的疗效并不确切，不能作为常规推荐。如果患者乳酸酸中毒很严重，动脉血pH＜7.1，仍可考虑试验性补碱，以每小时50～100毫摩尔的速度试验性补充碳酸氢钠，使血pH升至≥7.2，观察有无疗效。如果收效良好，则应在利尿药甚至透析的保护下坚持补碱。如果效果不明显，应停止补碱。动脉pH＞7.2时不考虑试验性补碱。

（4）胰岛素治疗：胰岛素治疗的目的，在于增加糖尿病患者的乳酸代谢，减少乳酸生成。首先给予小剂量0.1单位/（千克·小时）普通胰岛素静脉滴注。

（5）透析治疗：可采用腹膜透析或血液透析治疗，以清除体内乳酸和药物，尤其适用于肾衰竭患者及双胍类药物所致乳酸酸中毒治疗方案。

5．预防

（1）慎用双胍类药物：严格掌握双胍类药物的适应证，对伴有肝、肾功能不全及慢性缺氧性心肺疾病、食欲缺乏者和一般情况差的患者、老年人禁用双胍类降糖药。

（2）戒酒：积极治疗诱发乳酸酸中毒的疾病，同时严禁饮酒。