红细胞吞噬白细胞全过程

铁缺乏症是体内长期铁负平衡的结果。体内缺铁有一个发展过程，最早是引起体内储存铁耗尽，继之红细胞内发生缺铁，称为缺铁性红细胞生成，最后才导致缺铁性贫血。铁缺乏症是上述三个阶段的总称，包括缺铁的早期，此时尚未出现贫血，以及缺铁的后期发生了缺铁性贫血。缺铁性贫血是体内储存铁缺乏，影响血红素合成所引起的贫血，其特点是骨髓、肝、脾等器官组织中缺乏可染铁。血清铁浓度，运铁蛋白饱和度和血清铁蛋白降低，典型的呈小细胞低色素贫血。

【生理】

1.铁的分布　人体内总铁量在正常情况下，成年男性为50～55mg／kg，女性为35～40mg／kg，其中，血红蛋白中的铁占总铁量的66%～70%，肌红蛋白的铁占10%～15%，为200～400mg，血浆中与转铁蛋白结合的铁3～4mg，各种酶中含铁约1mg，其余16%～21%的铁为储存铁。

2.铁的来源及吸收

（1）人体所需要的铁主要来源于衰老红细胞破坏后释放出的铁，而食物中被吸收的铁主要用于维持体内铁的平衡（因每天要排出一定量的铁）。海带、木耳、香菇、豆类及动物的瘦肉、血液、肝脏中含铁量丰富。植物食物中铁吸收率为1%～7%，动物食物中的铁吸收率为20%～25%。食物中的铁为三价铁，需还原成二价铁才可被吸收，维生素C等还原剂有利于铁的吸收。谷类食物中的植酸盐、茶叶中的鞣酸盐、抗酸药等可与铁形成复合物，减少铁的吸收。当体内储存铁足够，铁的吸收减少，反之，则吸收量增加（必要时可增加5倍量）。每天饮食中含铁10～15mg，正常人铁的吸收率约为10%，故每天实际吸收的铁仅为1～2mg，当缺铁时吸收率可达30%～40%。

（2）铁的吸收部位主要在十二指肠及空肠上段，其吸收机制尚不清楚，可能是通过肠黏膜上皮细胞的内运转而吸收，肠道内铁量多时，也可通过弥散方式进入肠黏膜，肠黏膜上皮细胞的转铁蛋白受体量与铁的吸收关系密切。吸收的铁，若机体不需要，就储存在肠黏膜细胞中，以后随细胞的脱落而排出，但当机体缺铁时，则吸收的铁直接穿过细胞进入血液，而很少储存在肠壁细胞中。

3.铁的转运　吸收到血浆中的亚铁（Fe2＋）被铜蓝蛋白氧化成高铁（Fe3＋）后，再与转铁蛋白结合，被运到各组织中。在pH5.5的条件下，Fe3＋被还原成Fe2＋，与铁蛋白分离，Fe2＋在线粒体上与原卟啉、珠蛋白合成血红蛋白。转铁蛋白是肝细胞产生的糖蛋白，属β1球蛋白，产生的多少与细胞内铁的储存成反比，血浆中能与铁结合的β1球蛋白总量即为总铁结合力（TIBC），正常值为50～77μmol／L，正常情况下，仅1／3与铁结合，称为血清铁（正常值9～ 30μmol／L），运铁蛋白饱和度＝血清铁／总铁结合力×100%。

4.铁的储存　体内的铁以铁蛋白和含铁血黄素两种形式储存于单核、巨噬细胞系统，其中，铁蛋白是氢氧铁磷酸化合物与去铁铁蛋白结合而成，能溶于水，易于被利用，含铁血黄素是铁蛋白部分变性，部分被溶酶体分解的降解物，不溶于水，难以被再利用。骨髓中的细胞外铁就是分布于骨髓小粒中的含铁血黄素。在缺铁时，储存铁被动用；在感染、肿瘤时，储存铁动用减少。

5.铁的排泄　机体排泄铁的途径有粪便（肠黏膜细胞脱落）、尿液（泌尿道上皮细胞脱落）、皮肤细胞脱落、出汗、月经、乳汁等。正常情况下，每天排泄铁男性约1mg／d，女性为1.5～2.0mg／d。

6.铁的再利用　外周血中衰老的红细胞破裂后，被脾脏吞噬细胞吞噬，分解出的铁被用来合成血红蛋白，多余的铁以铁蛋白和含铁血黄素形式储存。

【病因】

正常情况下，铁的吸收与排泄保持动态平衡，故不会缺铁，但若吸收不足和（或）排泄增多、需要量增加时，就会发生缺铁和缺铁性贫血。

1.摄入不足和吸收不良　长期食入含铁量很低的食物可致缺铁，膳食中供铁量并不少，但由于食物结构不合理，动物性食品铁比例低而植物性食品中铁吸收率低。若当生理需要量增大时，如婴幼儿、青少年、孕妇等即可缺铁。许多因素都影响铁的吸收：胃酸、维生素C、蛋白质中的胺类可促进Fe3＋还原成Fe2＋而利于铁的吸收，蔬菜、谷类、茶叶中的磷酸盐、植酸、鞣酸以及某些药物，如钙、磷，均可抑制铁的吸收，萎缩性胃炎或胃切除使胃酸减少，胃空肠吻合术后、慢性腹泻均使铁吸收减少。

2.丢失过多

（1）胃肠道慢性失血：这是最重要的失铁途径，食管静脉曲张、溃疡病、消化道憩室、胃肠肿瘤、痔疮、钩虫病、坏血病、遗传性毛细血管扩张症等都会经常发生便血，长期服用阿司匹林也会导致不易发现的慢性胃肠出血。人体铁总量的2／3在血红蛋白中，失血就是失铁，即使每天失血3～4ml也可导致缺铁。

（2）哺乳、月经、妊娠的失铁：每天从乳汁中失铁0.5mg；1次正常月经失血40～60ml，相当于失铁20～30mg，1次正常的妊娠需供应胎儿铁及分娩时失血，约失铁960mg。虽然在这些情况下，肠道可增加铁的吸收，一旦不能补足失铁量则会缺铁。

（3）其他：反复咯血、反复鼻出血、慢性血红蛋白尿、反复献血等都是失铁的途径，不可忽视。

3.需要量增加　成年男性每天仅需吸收1～1.5mg铁即可维持体内铁的平衡，而成年女性由于月经等因素每天需吸收铁2～3mg方可维持此平衡，因此，育龄期妇女易发生缺铁性贫血，生长发育期的青少年因对铁需要量大，若不及时补充更易发生缺铁。

【发病机制】

在早幼红阶段即开始合成微量血红蛋白，至中幼红阶段达高峰，一直持续到网织红阶段，而铁是血红蛋白合成所必需的，若缺铁则使细胞质生成不足，细胞变小（小细胞）及血红蛋白含量少（低色素），故呈小细胞低色素性改变。许多氧化还原酶均需要铁，如过氧化物酶，细胞色素C还原酶、氧化酶，核糖核酸还原酶，黄嘌呤氧化酶等，若缺铁，则酶的活性下降，影响细胞和组织的氧化还原功能，可造成多方面的功能紊乱。此外，缺铁还可使过氧化氢酶和谷胱甘肽过氧化物酶活性降低，从而导致红细胞膜氧化损伤、变形性差，寿命缩短。

【临床表现】

起病隐袭，进展缓慢，常有头晕、头痛、乏力、困倦、心慌、气短、耳鸣等贫血的症状，缺铁者劳动耐力常降低，可能与肌红蛋白减少影响了骨骼肌的氧化有关。主要体征有皮肤黏膜苍白，严重缺铁可致黏膜组织变化和外胚叶营养障碍，表现为毛发干枯、脱落、指甲扁平、甲质脆薄易裂、无光泽，18%病人有反甲。还可有口炎、舌炎、胃黏膜萎缩伴胃酸缺乏。儿童缺铁可发生异食癖，如喜食泥土、生米、冰块、煤渣等。有的表现为烦躁、易怒、注意力不集中等精神症状，长期缺铁则可能影响儿童的智力，此可能与单胺氧化酶活力降低，儿茶酚胺代谢紊乱有关。

【辅助检查】

1.血象　红细胞数减少，早期由于缺铁的红细胞占红细胞总数的比例很少，故红细胞平均体积可正常，呈正常细胞性贫血。当血细胞比容＜32%时，则MCV就会减小，呈典型的小细胞低色素性改变（MCV＜80fl，MCH＜27pg，MCHC＜30%），多数红细胞体积小、中心淡染区扩大，网织红细胞数多正常，也可略减少或升高。白细胞计数、分类及血小板计数常无明显变化。伴有活动性出血的病人常可发现血小板增多。

2.骨髓象　有核细胞增生活跃，幼红细胞轻度或中度增多，主要以中幼红细胞为主，胞质少，蓝染。粒系统和巨核系统常正常，可有巨核细胞增多。骨髓小粒的可染铁（外铁）消失是缺铁的可靠指标，铁粒幼细胞比例低于0.15。

3.生化检查

（1）血清铁测定：降低，＜8.95μmol／L。血清铁并非缺铁的灵敏指标，这是因为标本易被铁污染。炎症、恶性肿瘤可使血清铁降低，肝细胞坏死可使血清铁升高，判断结果时应考虑这些影响因素。

（2）总铁结合力：增高，＞64.44μmol／L，由于血清铁是降低的，故转铁蛋白饱和度低于0.15（这是缺铁性红细胞生成的指标）。

（3）血清铁蛋白测定：低于20μg／L时，表示储存铁已减少，低于12μg／L表示储存铁已耗尽。血清铁蛋白与储存铁的相关性极好。但血清铁蛋白容易受许多病理因素干扰而升高，如在炎症、结缔组织病、肿瘤、肝病等时可增高。

（4）红细胞内碱性铁蛋白的测定：用放射免疫法或酶联免疫法测定，若＜6.5ag／红细胞（指每一个细胞）表示缺铁。该测定不受炎症、肿瘤或肝病等因素影响，故更能反映储铁情况。

（5）红细胞游离原卟啉（FEP）测定：参考值＜0.9μmol／L（50μg／dl），FEP增高（＞1.8μmol／L）表示血红素合成障碍，是反映缺铁的敏感指标，但在铅中毒或铁粒幼细胞贫血时亦增高，应注意鉴别。

4.原发病的有关检查　如消化道疾病可做胃肠钡剂、胃镜、肠镜等检查。

【诊断】

诊断包括两个方面，即首先确定是否因缺铁引起的贫血，然后要明确引起缺铁的原因。根据病史和体格检查可提供诊断线索，还须有实验检查来证实。由于缺铁性贫血是逐步发生的，经过缺铁、缺铁性红细胞生成和缺铁性贫血3个阶段，其标准如下。

1.缺铁　仅有体内储存铁的减少，但无贫血表现，血清铁蛋白＜20μg／L或骨髓细胞外铁缺如即可诊断。

2.缺铁性红细胞生成　是指红细胞摄入铁减少，但红细胞内血红蛋白尚不减少，除符合缺铁的诊断条件外，还应具备：转铁蛋白饱和度＜0.15或红细胞游离原卟啉（FEP）＞1.78μmol／L。

3.缺铁性贫血　其诊断依据是：①红细胞呈小细胞低色素性改变；②有明确的缺铁病因和临床表现；③符合缺铁和缺铁性红细胞生成中的任何两项者；④铁剂治疗有效。

【鉴别诊断】

本病的重要特征之一是小细胞低色素性贫血，因此，主要应与下列病因的小细胞低色素性贫血相鉴别。

1.珠蛋白生成障碍性贫血　本病常有地区分布，在我国常见于广东、广西、四川、云南等地，家系调查多能获得阳性家族史，临床上多有溶血性贫血特征的低色素性贫血，血涂片上有较多的靶形红细胞，血红蛋白电泳显示胎儿血红蛋白（HbF）或血红蛋白A2（HbA2）增多，血清铁、血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度及骨髓的细胞外铁均增多，这些均与缺铁性贫血不同。

2.慢性病贫血　血清铁虽然降低，但总铁结合力不升高，转铁蛋白饱和度也不降低，血清铁蛋白正常或增高。骨髓的铁粒幼红细胞虽是减少的，但细胞外铁却明显增多。

3.铁粒幼细胞性贫血　血清铁是增高的，总铁结合力正常或降低，转铁蛋白饱和度增高，骨髓的细胞外铁和铁粒幼细胞均明显增多，尤其是可见到许多环形铁粒幼红细胞。

【治疗】

1.病因治疗　缺铁性贫血是一种症候群，只有根治原发病才能使之治愈，故应尽可能地治疗引起缺铁的病因。如果只补充铁而忽视了对原发病的寻找和治疗，如胃肠道肿瘤，则其后果极为严重。

2.补充铁剂　常用的铁剂有三大类：无机铁、有机铁及血红素铁。无机铁有：还原铁粉和硫酸亚铁；有机铁有：葡萄糖酸亚铁、枸橼酸铁胺、山梨醇铁、富马酸亚铁、右旋糖酐铁和多糖铁复合物（如多糖铁复合物，Niferex）；血红素铁有氯化血红素。

（1）口服铁剂：治疗缺铁性贫血的首选方法是口服铁剂，每天补充元素铁150～200mg即可。可选用：硫酸亚铁0.3g（含元素铁60mg），3次／d，口服；富马酸亚铁0.2g（含元素铁70mg），3次／d，口服；葡萄糖酸亚铁0.3g（含元素铁34.5mg），3次／d，口服。此外，还有10%枸橼酸铁铵、右旋糖酐铁等可供选用。空腹时，铁的吸收最好，但难以忍受其胃肠道反应，如恶心、消化不良、便秘、腹泻等，故宜进食中服药或餐后服药以减少对胃肠道的刺激。应避免与茶叶水同服，因茶水中的鞣酸与铁结合，影响铁的吸收，又因钙和镁均可抑制铁的吸收，故应避免同时使用。病人对液体铁剂易于耐受，但宜用吸管服用，以免牙齿被铁剂染色。口服铁剂见效者，3～5d后网织红细胞开始升高，10d达高峰，血红蛋白和血液学的其他参数在2个月左右方可恢复正常，此后仍需用铁剂3～6个月，以补充储存铁。铁剂治疗3周无治疗效果者，应考虑可能是由于病人不合作（未按时服药），少数是由于铁吸收不良或慢性失血未控制，且失铁量超过了肠道最大铁吸收量或诊断错误等。

（2）注射铁剂：口服铁剂不能耐受者，口服铁剂无效（吸收不良），胃肠道持续出血或孕妇急需补充铁剂者，可肌内注射右旋糖酐铁。所需铁的总量（mg）＝（150－病人Hbg／L）×体重（kg）×0.33。首次50mg，无反应者，第2次开始100mg，每周2～3次。有5%～13%病人在注射铁剂后，发生局部疼痛、局部皮肤发黑、淋巴结炎、头痛、头晕、发热、荨麻疹或关节痛等。多为轻度的、短暂的反应，26%病人发生过敏性休克。

英国药典的右旋糖酐铁（Imferon）及美国使用的葡萄糖酸铁（Ferrlecit），可肌内注射或静脉注射，先做过敏试验，再用生理盐水稀释后缓慢静脉滴注，总量可1次给予或分次给予。国产右旋糖酐铁制剂含铁50mg／2ml，仅供肌内注射。

【预防】

大多数是可预防的，生长发育的青少年及妊娠期、哺乳期妇女应补充铁剂，婴幼儿提倡母乳喂养，并及时添加辅食，及时根治慢性失血性疾病，如消化道疾病、钩虫病、月经过多等，均可有效地防止缺铁性贫血的发生。对于高危人群可推广铁强化食品，国外采用依地酸二钠铁强化食品使高危人群缺铁性贫血的患病率显著降低。

【预后】

缺铁本身是容易纠正的，缺铁性贫血能否根治，取决于原发病能否根治。疗效不满意的常见原因有：①诊断错误；②合并慢性病，如感染、炎症、肿瘤等；③缺铁的病因未去除，失铁量大于补铁量；④治疗不当，如剂量不足、疗程不够。