肾小球疾病是指肾小球毛细血管形态和（或）功能性的损伤。病变主要侵犯肾小球，它不是单一的疾病，而是由多种病因和各种不同发病机制引起的病理类型各异、临床表现又常有重叠的一组病变。可分为原发性、继发性和遗传性三类，有相似的临床表现，如水肿、高血压、蛋白尿和血尿。本章着重介绍原发性肾小球疾病，它占肾小球疾病中的大多数，是我国发生慢性肾衰竭的主要疾病。
【分型】
肾小球疾病不是单一疾病，有不同病因、发病机制，有多种病理类型，临床表现可交叉重叠。为便于临床识别和治疗，有必要对原发性肾小球疾病作病理分型和临床分型。
1.病理分型（WHO 1995）
（1）轻微性肾小球病变。
（2）局灶性节段性病变，包括局灶性肾小球肾炎。
（3）弥漫性肾小球肾炎：①膜性肾小球肾炎（膜性肾病）；②增生性肾炎：包括系膜增生性肾小球肾炎、毛细血管内增生性肾小球肾炎、系膜毛细血管性肾小球肾炎、新月体性和坏死性肾小球肾炎四种；③硬化性肾小球肾炎。
（4）未分类的肾小球肾炎。
2.临床分型 （中华内科杂志编委会1992）包括急性肾小球肾炎、急进性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎、无症状性血尿和（或）蛋白尿（隐匿性肾小球肾炎）和肾病综合征5种。临床分型是从现象入手分析，只是为临床工作实用方案，临床分型也不是一成不变的。如隐匿性肾小球疾病实际上包括IgA肾病、非IgA系膜增生性肾炎、薄基膜肾病等多种原发性肾小球疾病。隐匿性肾小球疾病随病情进展，可转变为慢性肾小球肾炎或肾病综合征。
肾小球疾病的临床和病理类型之间有一定联系，并随着认识的深化可找到更多的规律。但二者之间又常难以有肯定的对应关系，同一病理类型可呈现多种不同的临床表现，而相同的一种临床表现可来自多种不同的病理类型。因此，肾活检是确定肾小球疾病病理类型和病变程度的必需手段，而正确的病理诊断又必须与临床密切结合。
按照当前的学科发展模式，一个理想的诊断模式应包括临床诊断、病理诊断和功能诊断3个层次。如肾病综合征、膜性肾病I期、肾功能正常；肾病综合征、系膜毛细血管性肾炎I型、慢性肾脏病3期。
【发病机制】
多数肾小球肾炎是免疫介导性炎症疾病，免疫机制是该病的始发机制，在此基础上某些炎症介质如补体、白细胞介素、活性氧和多肽生长因子的参与，导致肾小球损伤并产生相应的临床症状。在慢性进展过程中也有非免疫非炎症机制参与。遗传因素在肾小球肾炎的易感性、疾病的严重性和治疗反应上的重要性，近年来已受到关注。此外，自身免疫导致或参与各种肾炎的证据也引起了广泛重视。
1.体液免疫 主要指循环免疫复合物（CIC）和原位免疫复合物（IC）在该病的发病机制的作用已得到普遍认同。肾小球内免疫复合物（IC）可通过下列两种方式形成。
（1）循环免疫复合物沉积：外源性抗原（如致肾炎链球菌和代谢产物）或内源性抗原（如细胞固有成分DNA）刺激机体产生抗体，在循环中产生CIC，CIC沉积于肾小球系膜区和内皮下。CIC是否能沉积及其程度，主要由以下因素所决定：①CIC自身特性和浓度：如CIC分子大小，抗体种类和亲和力，抗原或抗体的电荷和CIC浓度等因素；②红细胞转运CIC的能力：CIC由红细胞转运至肝、脾，由组织单核巨噬细胞处理，这是清除CIC的主要途径；③补体活化：补体3b（C3b）和IC的结合可抑制IC沉淀，称免疫沉淀的抑制作用；④单核巨噬细胞系统的功能：其功能减退易导致IC介导的疾病产生。
（2）原位免疫复合物的形成：是指循环中游离抗体与肾小球固有抗原，或已植入肾小球的外源性抗原相结合，在肾小球局部形成免疫复合物，多数位于肾小球上皮细胞下基膜外侧。动物实验模型研究证实，肾小球上皮细胞侧IC的形成主要为原位IC。膜性肾病一般认为是一种典型的原位IC发病机制形成的。肾小球固有成分作为抗原已在大鼠实验性Heymann肾炎模型得到证实，Heymann肾炎的抗原分子量为330kD（33万道尔顿），为糖蛋白（GP330），该抗原既存在于近端肾小管刷状缘，也同时存在于肾小球上皮细胞膜上。种植抗原的形成现有两种解释，一是肾小球基膜中含有以硫酸肝素为主要成分的蛋白聚糖，负有阴电荷。负有阳电荷的蛋白，如牛血清蛋白、铁蛋白等可通过电荷吸引植入基膜，导致原位免疫复合物形成；除电荷因素外，另一种看法认为，某些物质与肾小球滤过膜的特殊亲和性也可作为种植抗原，如DNA与人基膜中胶原物质有高度亲和力，给大鼠注射脂多糖，引起组织损伤释放DNA，最终导致肾炎的产生。
2.细胞免疫 在机体免疫反应中的重要意义已引起广泛重视，在某些肾小球疾病如抗肾抗体性肾炎中，肾间质内常有大量T细胞浸润，并和该病的预后和进展相关。临床使用细胞免疫抑制药环孢素A治疗难治性肾病综合征有效，以上这些均支持细胞免疫在肾炎发病机制中的作用。但细胞免疫在肾小球肾炎发病机制中确切意义还未阐明，目前为止，应用致敏T细胞转输诱发的肾小球肾炎模型远未成功。
3.炎症反应 多数肾小球病为免疫介导性炎症，免疫反应激活炎症细胞使之释放炎症介质造成肾小球损害。
（1）炎症细胞：肾脏炎症细胞有循环中炎症效应细胞和肾脏固有细胞。前者主要有中性粒细胞、单核巨噬细胞和血小板。中性粒细胞黏附和吞噬免疫反应物引起细胞活化，释放一系列炎症介质，其中活性氧和蛋白酶等在肾炎的致病中具有重要意义。单核巨噬细胞和血小板也是炎症效应细胞，尤其前者活化后能产生蛋白酶、活性氧、血栓素、前列腺素、白介素、成纤维细胞生长因子和肿瘤坏死因子等众多的炎症介质。肾脏固有细胞如肾小球上皮细胞、内皮细胞、系膜细胞、肾小管上皮细胞和肾间质成纤维细胞等，目前已知这些细胞在肾脏疾病进展中不仅是被动的受害细胞，而且通过细胞活化产生多种生长因子、黏附和趋化因子使病变恶化。
（2）炎症介质：在肾小球肾炎的炎症介质既往只强调补体、凝血和纤溶因子、血管活性胺和激肽等，而现在对其认识有新的发展（表41-1）。炎症介质可通过收缩或舒张血管影响肾脏局部的血流动力学，可分别作用于肾小球及间质小管等不同细胞，可促进（或抑制）细胞的增殖，可促进细胞的自分泌、旁分泌，并可促进细胞分泌ECM或抑制ECM的分解，从而介导炎症损伤及其硬化病变。
表41-1 与肾炎相关的炎症介质
4.非免疫、非炎症损伤 早在1982年，Brenner等对大鼠做5／6肾切除，用微穿刺方法证实，残余肾的单个肾单位肾小球滤过率高（高滤过），血浆流量增高（高灌注）和毛细血管跨膜压增高（高跨膜压）称“三高”。三高产生机制主要是残余肾单位入球小动脉扩张较出球小动脉扩张更为显著所致。三高引起细胞外基质明显积聚，最终导致肾小球硬化。长期大量蛋白尿可使肾小球发生局灶节段性肾小球硬化。糖尿病肾病持续高血压造成肾小球高滤过可诱发或加重肾小球损害，导致肾小球弥漫性硬化。晚近研究表明，高脂血症，特别是胆固醇、低密度脂蛋白促使内皮细胞和系膜细胞损伤，并释放细胞因子产生进行性肾小球损伤。
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